“Las dietas de eliminación de seis alimentos han mostrado eficacia”

España es el país europeo con más publicaciones sobre esofagitis eosinofílica y el segundo a escala mundial tras Estados Unidos. Alfredo Lucendo, coautor de la “Guía Internacional para el Tratamiento de la Esofagitis Eosinofílica” explica a GM los detalles sobre esta enfermedad rara.

Pregunta. ¿Cuál es la prevalencia e incidencia de esta patología?

Respuesta. Los primeros casos esporádicos de una enfermedad compatible con lo que hoy conocemos como esofagitis eosinofílica se publicaron durante la década de 1980, considerándose entonces una forma de gastroenteritis eosinofílica, o una manifestación grave de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. En 1993 se definió que la esofagitis eosinofílica constituía una enfermedad particular, diferente de las condiciones anteriores, definida por síntomas y por hallazgos histopatológicos característicos. Desde entonces el reconocimiento de la enfermedad ha sido creciente, especialmente en la última década, con series de casos comunicadas desde todos los continentes, si bien la mayoría de los casos proceden de Europa y Norteamérica. Estudios recientes estiman una incidencia de la enfermedad entre 10 y 24 nuevos casos por 100.000 habitantes y año, mientras que la prevalencia supera ya los 100 casos por 100.000 habitantes, tanto en tanto en niños como en adultos. Entre estos últimos, la mayoría de casos se diagnostica entre los 20 y los 39 años.

P. ¿Existe un perfil de paciente?

R. Además de presentarse en niños y adultos jóvenes, hasta tres de cada cuatro pacientes suelen asociar alguna condición alérgica, fundamentalmente rinoconjuntivitis, asma bronquial o eczema. Entre los niños es también relativamente frecuente la asociación con otras alergias alimentarias. Los pacientes suelen haber presentado síntomas desde varios años antes, y con frecuencia han desarrollado estrategias para minimizar su impacto, como cambios en su modo de comer o restricciones en sus relaciones sociales. Con mucha frecuencia habían consultado previamente por estos síntomas con un médico sin llegar al diagnóstico.

P. ¿Se sabe su origen?

R. La investigación llevada a cabo a lo largo de la última década ha comenzado a desvelar los mecanismos que inician y mantienen la respuesta inflamatoria frente a antígenos alimentarios en la esofagitis eosinofílica, pero hasta la fecha no conocemos las razones concretas de su inicio. En todo caso, sabemos que en la esofagitis eosinofílica múltiples células, moléculas y genes interactúan con factores ambientales durante las etapas tempranas de la vida de los pacientes, y sus efectos convergen en el epitelio esofágico como centro regulador de la enfermedad. Las células epiteliales constituyen la fuente principal de citoquinas como TSLP y Calpaina-14, que alteran la función de barrera epitelial que permite la penetración de antígenos derivados de alimentos y de la microbiota esofágica, lo que desencadena y mantiene la inflamación. Los eosinófilos y algunos productos derivados de los mastocitos, incluido TGFβ, IL-1β y TNFα, promueven fenómenos de transición epitelio-mesenquimal que contribuye a la remodelación del tejido, con síntesis y depósito de matriz extracelular en capas subepiteliales, dando lugar a estenosis y estrechamiento de la luz del esófago.

La contribución relativa de los genes y el medio ambiente en el origen de la EoE ha sido analizada por algunos estudios con diferentes enfoques, todos asignando un papel predominante a la este último. Los factores de riesgo ambiental que conducen a la esofagitis eosinofílica y la forma en que interactúan con el huésped hacia la pérdida de la tolerancia inmunológica en la mucosa esofágica aún están por descubrir. Su descubrimiento resultaría imprescindible para proponer estrategias preventivas de la enfermedad. El potencial papel poco explorado de la microbiota esofágica en la mediación de la interacción entre el medio ambiente y el sistema de vigilancia de la mucosa esofágica aparece como uno de los enfoques más prometedores. Se han descrito recientemente cambios en la composición del microbioma esofágico en adultos y niños con la enfermedad en relación a los controles, y los cambios inducidos por los antibióticos sobre la microbiota representan un factor de riesgo bien definido para desarrollarla.

P. ¿Cómo impacta en la calidad de vida de los pacientes?

R. La esofagitis eosinofilica afecta de manera relevante la calidad de vida de los que la padecen. La intensidad de los síntomas y la duración de la enfermedad no tratada son los principales determinantes de una peor calidad de vida, así como el hecho de presentar lesiones endoscópicas más avanzadas, fundamente estenosis esofágicas. La ansiedad causada por la enfermedad, por el miedo a presentar un episodio de impactación alimentaria y las restricciones que impone a las relaciones sociales representan los principales motivos para una mala calidad de vida entre los adultos.

P. ¿Es preciso aumentar la formación para mejorar el diagnóstico?

R. Afortunadamente el interés en la esofagitis eosinofílica ha aumentado mucho en los últimos pocos años y la enfermedad es cada vez más reconocida como una causa habitual de disfagia por los médicos especialistas en aparato digestivo y alergólogos. El retraso en el diagnóstico, que hace pocos años superaba los 5 ó 6 años desde el inicio de los síntomas en nuestro país, parece haberse reducido. Sin embargo, se necesita todavía mejorar la formación en atención primaria y en otros especialistas como otorrinolaringólogos y pediatras, que también suelen recibir a estos pacientes. Cada vez son menos los pacientes que no disponen de un diagnóstico correcto, pero todavía debemos mejorar mucho la formación en relación con el tratamiento que debemos ofrecerles, porque muchos continúan años después con síntomas e inflamación activa pese a haber acudido a un médico especialista. Además, se debe concienciar de que, si bien la enfermedad no reduce la esperanza de vida, si causa un deterioro serio del bienestar de los pacientes, y por su carácter crónico y, en ocasiones, bastante invalidante, la esofagitis eosinofílica no debe ser considerada una entidad “menor”. Debemos, por tanto, ofrecer tratamientos eficaces capaces de inducir y mantener la remisión de la inflamación y los síntomas a todos los pacientes.

P. ¿Hay tratamientos eficaces?

R. El tratamiento de la esofagitis eosinofílica debe conseguir la normalización de la histología del esófago, suprimir los síntomas, y, en caso de existir, corregir las estenosis fibrosas del esófago de estos pacientes. Disponemos de fármacos y dietas con efectos anti-inflamatorios que son eficaces como opciones de primera línea. Entre los fármacos, los inhibidores de la bomba de protones (IBP), administrados generalmente a dosis doble, son capaces de inducir y mantener la remisión clínica e histológica de la enfermedad hasta en la mitad de los pacientes. En la esofagitis eosinofílica los IBP actúan mediante un mecanismo anti-inflamatorio específico independiente de su efecto sobre la secreción ácida gástrica, y por tanto independiente de si el paciente presenta o no enfermedad por reflujo gastroesofágico asociada. La segunda alternativa farmacológica consiste en emplear corticoides de baja absorción sistémica, fundamente budesonida o fluticasona, que se administran vía oral para alcanzar la mucosa esofágica y ejercer allí su efecto de forma tópica. En este momento no existen fórmulas específicas comercializadas en nuestro país, por lo que se ha venido adaptando medicación empleada en otras alergias para tratar a pacientes con esofagitis eosinofílica. Formulaciones desarrolladas específicamente para dirigir el corticoide tópico al esófago actualmente en estudio muestran una eficacia cercana al cien por cien en conseguir y mantener la remisión.

Por su parte, el tratamiento dietético es el único dirigido frente a la causa específica de la enfermedad y consiste en identificar el alimento o alimentos responsables de la inflamación del esófago y excluirlos de la dieta indefinidamente. Las pruebas de alergia frente a los alimentos disponibles en la actualidad no son capaces de predecir adecuadamente los alimentos causantes de esofagitis eosinofílica, especialmente en adultos, por lo que no deben ser realizadas con este fin. Las dietas empíricas de eliminación de seis alimentos (exclusión de leche, trigo, huevo, soja, frutos secos y pescados/marisco durante seis semanas) han mostrado consistentemente las mejores tasas de eficacia. Una vez alcanzada la remisión de la enfermedad mediante la dieta, los alimentos excluidos deben reintroducirse uno a uno, hasta identificar a aquéllos con lo que reaparece la inflamación esofágica. Sin embargo, su alto nivel de restricción que impone y la necesidad de múltiples endoscopias dificultan su implementación en la práctica clínica. En todo caso, han permitido identificar a la leche, el gluten y el huevo como los desencadenantes más comunes en niños y adultos, y han permitido desarrollar esquemas empíricos menos restrictivos, como la dieta de eliminación empírica de cuatro alimentos (leche, gluten, huevos, legumbres/soja) o la más reciente dieta de eliminación de dos alimentos (lácteos y cereales con gluten), ambas con buenos índices de eficacia. Un enfoque progresivo (2-4-6) permite un reconocimiento rápido de la mayoría de los respondedores con pocos alimentos desencadenantes, reduciendo el número de endoscopias y acortando el tiempo de diagnóstico.

En todo caso, cualquier tratamiento debe mantenerse en el largo plazo, pues la enfermedad recurre invariablemente al suspender el mismo. En caso de ausencia de respuesta a un fármaco o dieta, se debe intentar otra alternativa de primera línea, pero no se recomienda combinar dos o más opciones de las anteriores en un mismo paciente.

Por último, la dilatación endoscópica representa una terapia eficaz en los pacientes que presentan estenosis o esófagos de calibre estrecho como consecuencia de la fibrosis secundaria a la evolución prolongada de la inflamación. Este procedimiento mecánico carece de acción anti-inflamatoria, por lo que no debe constituir el tratamiento único, sino combinarse a una terapia de primera línea eficaz, logrando así reducir la necesidad de dilataciones futuras.

P. ¿En qué líneas se investiga?

R. La esofagitis eosinofílica es actualmente un área de intensa investigación. Las líneas de investigación más importantes persiguen definir las interacciones en los factores ambientales y diferentes variantes genéticas de riesgo en la esofagitis eosinofílica, para lo cual es preciso identificar mediante estudios epidemiológicos a gran escala los factores de riesgo que han contribuido a la aparición de esta enfermedad y a su dramático ascenso en solo tres décadas.

Otra área de intenso interés consiste en el desarrollo de biomarcadores no invasivos de la enfermedad que permitan conocer el estado de inflamación del esófago sin necesidad de recurrir a la endoscopia con biopsias en el diagnóstico y monitorización del tratamiento de los pacientes. Se ha desarrollado un panel de diagnóstico molecular que permite distinguir pacientes y controles a partir de una única biopsia esofágica y que pretende además identificar sujetos en riesgo de padecer esofagitis en el futuro.

Las compañías farmacéuticas y biotecnológicas son también conscientes de las necesidades de estos pacientes y han comenzado a destinar recursos al mercado potencialmente expansivo de la esofagitis eosinofílica, de manera que existen varios medicamentos en investigación, que incluyen también anticuerpos monoclonales dirigidos frente a diversas dianas potenciales, y que pretenden modificar la historia natural de la enfermedad.

P. ¿Se conoce su impacto económico?

R. Representa ya una gran carga financiera para los sistemas de salud, con costes sanitarios crecientes por su epidemiología en desarrollo, su naturaleza crónica y de la necesidad de implicar a equipos multidisciplinarios en su gestión. Es imprescindible más investigación para comprender las causas últimas de la enfermedad, para optimizar la rentabilidad de las intervenciones y para planificar estrategias preventivas.