Esta semana hablamos con José Ramón González Juanatey, que es jefe del Servicio de Cardiología en el Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela y uno de los autores principales del Estudio Neptuno. Lo hacemos en esta entrevista que cuenta con la colaboración de Ferrer.
Pregunta. ¿Qué dificultades plantea el manejo del paciente con riesgo cardiovascular en prevención secundaria?
Respuesta. La prevención secundaria cardiovascular, sobre todo la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica en nuestro entorno, pero también la prevención secundaria del ictus, del ictus aterotrombótico, e incluso la prevención secundaria de pacientes con arteriopatía isquémica, desde mi punto de vista, el gran reto es su organización. Es decir, cómo organizar la ruta asistencial del paciente bajo la filosofía de responder, en el nivel asistencial adecuado, y yo diría también que hasta con el modelo de atención adecuado, porque la medicina no presencial puede ayudar a optimizar la prevención secundaria.
La prevención secundaria está bastante estructurada, al menos en cardiopatía isquémica, también en ictus, etc. Por eso, de entrada es un reto organizarla. La gran pregunta es ¿cómo tiene usted en su área organizada el seguimiento de pacientes con cardiopatía isquémica?
“Si algo ha cambiado enormemente el pronóstico de pacientes que han tenido un evento trombótico, un infarto por ejemplo, es la prevención secundaria”
¿Mide indicadores de calidad que nos orienten para saber cuál es su pronóstico, cuántos están optimizados su tratamiento, cuántos logran objetivos de control? Para poder identificar en su área oportunidades de mejora que todos tenemos.
El gran reto es la organización asistencial a nivel local.
Otros retos pasan por implicar al paciente y a sus cuidadores sobre todo para la cumplimentación, los cambios en el estilo de vida, la medicación… Porque si algo ha cambiado enormemente el pronóstico de pacientes que han tenido un evento trombótico, un infarto por ejemplo, es la prevención secundaria.
El pronóstico es fantástico y si ya podemos disponer, y deberíamos disponer, de programas de rehabilitación, debería ser otro indicador de calidad. ¿Incluye a sus pacientes en prevención secundaria una vez que abandonan el hospital o ya desde el hospital en un programa de rehabilitación cardíaca.
El gran reto es ¿tiene usted un programa de prevención secundaria definido? ¿Mide indicadores de calidad, para saber cómo funciona? Eso sería el gran reto de la prevención secundaria.
P. ¿Qué importancia tiene el Estudio Neptuno y cuáles son sus objetivos principales?
R. El Estudio Neptuno va en la línea de optimizar, de buscar estrategias que ayuden a optimizar la prevención secundaria. Todos sabemos que los pacientes salvo contraindicaciones muy formales en prevención secundaria deben recibir aspirina de forma definida, 100 miligramos, deben recibir una estatina, para lograr sus objetivos de LDL, y deben recibir un IECA, como cardio y renoprotector global, e incluso para ayudar al control de la presión arterial. Es clase 1 en nivel de evidencia en toda la prevención secundaria.
El Estudio Neptuno es una polipíldora, la polipíldora CNIC-Ferrer, que lleva estos tres componentes: 100 mg. De aspirina, diferentes dosis de ramipril y estatina, en este caso 40 mg de atorvastatina. La pregunta es ¿ayuda a la prevención secundaria?
“Es una herramienta que tenemos para hacer que los pacientes tengan un futuro mejor”
Nosotros ya sabemos que ayuda, los pacientes cumplen mejor cuando toman una que cuando toman tres. El control de los factores de riesgo es mejor, pero el Estudio Neptuno nos aporta una gran información, que es que en una gran base de pacientes que mediante un sistema estadístico logramos identificar cuatro grupos homogéneos, el grupo tratado con la polipíldora tiene un pronóstico cardiovascular, complicaciones cardiovasculares, menor que el grupo que toma los mismos componentes por separado, incluso mejor que el grupo que toma por separado componentes equipotentes, pudiéramos decir, y ya no digamos el grupo de tratamiento habitual que no tiene por qué llevar los tres componentes.
Es la gran noticia para optimizar prevención mediante una estrategia, porque la polipíldora es más una estrategia que una pastilla o cápsula. Con esos tres componentes, la polipíldora ayuda a mejorar el pronóstico de los pacientes. Esa es la gran noticia del Neptuno, que estoy convencido de que se va a confirmar en un ensayo clínico que falta, el Secure.
Es una herramienta que tenemos para hacer, ya no que los pacientes cumplan mejor, sino que tengan un futuro mejor.
P. ¿Cuáles son las conclusiones fundamentales que destacaría de este estudio, por profundizar en ello?
R. Las conclusiones fundamentales son el control de los factores de riesgo, lípidos y presión, es mejor cuando tomas la polipíldora que cuando tomas los fármacos por separado. Esto puede ser por dos factores. Uno, que la cumplimentación por parte de los pacientes, es mejor. Otro, es que nosotros hemos descrito incluso un posible efecto sinérgico: cuando tú das la estatina con el ramipril el efecto sobre todo en reducción de LDL es significativamente mayor que cuando das la estatina sola, sin al mismo tiempo ramipril, podríamos discutir por qué. Ese mejor cumplimiento del tratamiento y ese posible efecto sinérgico se asocia con el gran resultado en el objetivo primario del Neptuno, que es que el pronóstico, los infartos, los ictus, es mejor. ¿Por qué el pronóstico es mejor?
Probablemente por esos dos elementos que comentaba, pero el gran hallazgo del Neptuno y lo que tiene una máxima implicación clínica es que si incluye una polipíldora en la estrategia de prevención secundaria de sus pacientes con cardiopatía isquémica, ictus aterotrombótico o arteriopatía periférica, el pronóstico de sus pacientes es mejor. Eso tiene como comentaba mucha implicación clínica a la hora de optimizar la prevención secundaria.
P. ¿Qué impacto pueden tener estos resultados en la práctica clínica de los especialistas?
R. Incluir polipíldora en la estrategia de optimización. Si con la polipíldora no obtienes control de presión al IECA de la polipíldora le puedes añadir un diurético o un calcioantagonista. Si no logras control del LDL le puedes asociar ezetimiba o algún otro tipo de fármacos. La importancia es incluir la polipíldora, y es posible incluir la polipíldora ya desde el alta hospitalaria, en esa idea de optimizar la prevención secundaria.
P. Precisamente íbamos a profundizar en ello… ¿Cuál es el mejor momento para optimizar el tratamiento con polipíldoras cardiovasculares? Habla del alta hospitalaria, ¿qué ventajas ofrece? ¿Qué puede aportar en pacientes crónicos?
R. De entrada al alta hospitalaria puede ser una opción en pacientes que ya estimas que con 40 de atorvastatina, que es lo que tiene la polipíldora, vas a cumplir el objetivo de LDL, y eso se puede estimar (porque 40 de atorvastatina baja algo más que un 40 por cien el LDL). Si con esa expectativa ya sabes que puede cumplir el objetivo da una polipíldora al alta: el enfermo va a cumplir mejor en el momento más vulnerable y vas a lograr el objetivo LDL.
Si estimas que necesitas una ayuda, da la polipíldora con ezetimiba, vas a lograr un 20 por ciento de control adicional de LDL. Luego valora la polipíldora durante el programa de rehabilitación porque sin duda va a ayudar al paciente a cumplir mejor, a un mejor control de los factores de riesgo, y probablemente le va a ayudar a tener un pronóstico cardiovascular mejor.
“La gran oportunidad es en el momento del alta hospitalaria. Después, se puede considerar en cualquier momento durante la evolución clínica”
En este momento la gran oportunidad está al alta hospitalaria, complementado con lo que se pueda necesitar, pero al alta hospitalaria porque es donde probablemente su beneficio será mayor. Eso lo veremos en el Secure, que es infartos en mayores de 65, randomizados a polipíldora o a terapia habitual, ya en el momento del alta hospitalaria o pronto tras el alta hospitalaria.
Yo creo que la gran oportunidad es en el momento del alta.
Luego también se puede considerar en cualquier momento durante la evolución clínica.
P. ¿Con qué limitaciones cuentan los especialistas?
R. Primero, el conocimiento de estos nuevos datos. Se tiene que difundir el resultado del Neptuno. Esperemos que se publique también pronto, se ha presentado en el Europeo de Cardiología.
A veces también hay una cierta reticencia a utilizar una polipíldora de manera inicial. Puede haber esa duda… ¿y si no logro el control del LDL? Asocie algo (ezetimibe). ¿Y si no logro el control de presión? Asocie algo para el control de presión.
Sobre todo es la difusión de los resultados del Neptuno. Hay que trascender con la polipíldora del mensaje de que es para la cumplimentación. En este momento, es para algo más, es para que el enfermo tenga un pronóstico mejor. Es la gran información que todos necesitamos y necesitamos conocer y debatir para trasladar de una forma más eficiente estos resultados a la práctica clínica.
P. Hay una parte también que analiza el impacto económico, ¿qué podemos destacar de esos hallazgos?
R. En realidad si el pronóstico es mejor va a tener un gran impacto farmacoeconómico, porque lo que más penaliza son los ingresos y reingresos hospitalarios, eso es lo que más cuesta dentro del sistema público de salud, y dentro de los sistemas. La parte de análisis farmacoeconómico, que también se presentó en el Congreso Europeo de Cardiología, es muy claro. Es otro argumento: además es que esto es favorable para los sistemas sanitarios. Reducen los costes en el sistema sanitario, y eso es un argumento, sobre todo a nivel de reguladores, que podría mover o estimular la protocolización también desde el alta hospitalaria.
R. Si hay alguna idea más, algún mensaje que considere importante para los profesionales…
R. Es necesario pensar en estrategias. Primero la estrategia de organizarte, con indicadores de calidad que tienes que medir y que todos sabemos, vuelvo a repetir, para identificar oportunidades de mejora, y en esa estrategia, la polipíldora, que es una estrategia, debería dar lugar a reflexionar cómo podrías introducirla ya desde el alta hospitalaria con el objetivo de mejorar la atención a pacientes en prevención secundaria desde el momento más vulnerable, que es el alta hospitalaria.
Tenemos una herramienta nueva, con datos muy sólidos del Neptuno, que tienen yo creo que muy importantes implicaciones clínicas.
