Desde que apareciesen los primeros tratamientos contra el cáncer basados en inmunoterapia, este tipo de tratamiento ha tenido una gran evolución. Y este progreso no para. Como señalaba Jesús García-Foncillas, vicepresidente de la Fundación ECO, director del Instituto Oncológico OncoHealth y jefe del Servicio de Oncología Médica de la Fundación Jiménez Díaz, la inmunoterapia ha supuesto un “hito” en el abordaje oncológico; expresaba también que, en la actualidad, “vamos encontrando nuevos puntos de control que suceden y/o se suman a los ya existentes”.  Pero para García-Foncillas uno de los aspectos en los que se está trabajando puede suponer un cambio de paradigma; “estamos viendo como modular tumores que parecen ocultos para el sistema inmune, para lograr que la inmunoterapia sea eficaz; esto puede cambiar el contexto en tumores potencialmente inmunogénicos”, concretaba.

Con esta idea se iniciaba la segunda edición del ‘ECO Cancer Immunotherapy Breakthrough’, impulsado por la Fundación ECO. En la apertura del evento también participaba Vicente Guillem, jefe de Oncología de la Fundación IVO (Instituto Valenciano de Oncología); apuntaba que “no hay duda de que la búsqueda de biomarcadores sigue siendo prioritaria en oncología”. Indicaba que aunque ya hay muchos que forman parte de la práctica clínica hay que tener en cuenta que “todavía hay problemas: hay que identificar en qué tumores sirven y en cuáles no, se ve que en determinados ensayos clínicos sirven y en otros no… queda mucho trabajo por hacer”.

Durante esta bienvenida también participaba Rafael López, presidente de la Fundación ECO y jefe de Servicio de Oncología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

Tratamiento integral

Pedro Pérez Segura, responsable del servicio de Oncología Médica del hospital Clínico San Carlos, instaba a la necesidad de realizar un tratamiento integral del paciente, “no solo atendiendo a lo que es el tumor, sino también al resto de eventos que puedan sucederle”. “Nos preocupa mucho no solo curar el tumor, sino el planteamiento a largo plazo del paciente al que vamos a tratar”, apuntaba.

Y es que, aludía a que los biomarcadores tumorales “tienen implicaciones asistenciales, investigadoras, formativas, en la gestión sanitaria, en farmacoeconomía, de justicia sanitaria o filosóficas”. Por ello consideraba que hay que pensar que cuando se pide el análisis de un biomarcador “no es solo para ver qué fármaco se administra; hay que atender al impacto económico que va a tener en el hospital, o las implicaciones filosóficas como que el resultado y la información que se dé, puede cambiar la visión de los pacientes”.

Asimismo, Pérez Segura manifestaba que hay que “repasar que biomarcadores están en uso y cuáles en investigación, asegurando que haya una accesibilidad equitativa a los mismos, y revisando su utilidad periódicamente”. Además de investigar nuevos biomarcadores, sugería atender a “la unión de biomarcadores distintos para mejorar la sensibilidad”, así como “incorporar la inteligencia artificial a la práctica oncológica; esto, unido al uso de biomarcadores va a permitir seleccionar mejor a los pacientes”.

Análisis transcriptómico y metilación

La intervención de Valentina Boni, oncóloga médica en HM Hospitales, giró en torno al valor de la metilación y expresión génica de los tumores. Boni ponía en valor la evolución del tratamiento del cáncer de las últimas décadas, aludiendo a como ha virado a analizar los tumores “no solo desde el punto de vista histológico, sino también molecular, lo que es muy importante para decidir tratamientos e individualizar la medicina”. Siguiendo este hilo manifestaba que es necesario “seguir afinando criterios de selección”. Esto permitirá, decía, “optimizar el tratamiento, dando el fármaco justo al paciente en base a la alteración de su tumor, durante el tiempo justo y con la dosis ajustada a cada caso”.

Pero para todo esto, Boni aclabara que “es necesario seguir investigando biomarcadores predictivos y de pronóstico”. Para ello, es fundamental “el estudio de la firma genética, viendo la respuesta de esta; por ejemplo, a tratamientos dirigidos a biomarcadores como el PD-1 o el PD-L1”.

Los estudios transcriptómicos analizan todas las moléculas de ARN que contiene una célula; una de sus mayores utilidades en oncología es observar la manera en que estas células se transforman y las implicaciones que tiene esto en el progreso de los tumores. También son útiles estos estudios para ver los efectos de la metilación (cambios que se inducen en la epigenética de los tumores). Como remarcaba Boni “necesitamos incorporar la transcriptómica y los perfiles epigenéticos a la hora de seleccionar los pacientes”.

Aquí, presentaba como el principal reto “la necesidad de contar con muestras ‘buenas’ para realizar estos estudios, que generalmente se asocian a costes altos”. Más allá del aspecto económico, la experta subrayaba que “ayudan a estudiar el tumor desde el punto de vista biológico, obteniendo datos que son fundamentales”. Por todo esto, pedía avanzar en esta materia, “incorporando estos datos en estudios retrospectivos y no solo prospectivos de tal manera que se pueda hacer una buena inmunoterapia de precisión”. Boni concluía que “esta información sumada al estudio del paciente y su sistema inmune, se obtendrán datos únicos que han de incorporarse para ver qué pacientes son los que pueden obtener una buena respuesta a estos tratamientos”.

Consenso en las decisiones

“Está claro que en el abordaje de tumores necesitamos consenso”. Con esta afirmación arrancaba Guillermo de Velasco, oncólogo médico en el Hospital 12 de Octubre, su intervención. Uno de los puntos que destacaba es que, para lograrlo hay que discernir “entre biomarcadores usados en la práctica clínica y están validados y aquellos en investigación”; “según se cuenta con más información, hay que llegar a un acuerdo sobre lo que es un biomarcador válido”, planteaba.

Este consenso debe formularse de manera bidireccional entre oncólogos y patólogos. De Velasco explicaba que el patólogo, para ejercer su labor, “necesita saber qué preguntas es necesario responder con las pruebas a realizar de manera clara; si luego se piden pruebas adicionales, aumenta el tiempo respuesta, mientras que si esto se consensua se minimizan costes, tiempo y esfuerzo”. En el lado contrario, el oncólogo necesita que el patólogo “ofrezca informes completos, concisos y oportunos en el tiempo; esta información que proporciona el patólogo influye cada vez más en las decisiones sobre el tratamiento a aplicar”.

En este contexto, la secuenciación de nueva generación (NGS, por sus siglas en inglés) se torna crucial. “El NGS hace que contemos con mucha más información y manejemos a los pacientes de una manera muy diferente”, informaba. A la hora de realizar NGS, hay dos claves: el coste y la complejidad. El oncólogo indicaba que se está logrando que este análisis sea “cada vez más barato, consiguiendo mejores secuenciaciones y más profundas a menos precio” y que ahora el desafío pasa por poder “acceder de manera generalizada, rápida y con equidad”. Respecto al acceso puntualizaba que es igualmente importante “tomar la decisión de a qué pacientes se les realiza este análisis, teniendo en cuenta su utilidad”.

Limitaciones en el acceso

Como exponían algunos de los ponentes anteriormente, hay margen de mejora en cuanto al acceso a biomarcadores. En esta idea abundaba Federico Rojo, responsable de Patología Molecular en la Fundación Jiménez Díaz. “Seguimos contando con barreras de disponibilidad y recursos insuficientes”, advertía. Esta situación la han detectado también entidades como la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), desde donde lamentan que todavía no exista una cartera de servicios a nivel nacional; en esta línea, Rojo detallaba que “en el momento actual, gran parte del acceso a biomarcadores cuenta con financiación de la industria”. Por ello, tanto este como otros expertos siguen demandado medidas dentro de la Estrategia de Medicina de Precisión encaminadas a resolver este aspecto.

El especialista también aludía a la necesidad de contar con “recursos humanos adecuados, una red de centros de referencia que asegure esta equidad, la creación de comités interdisciplinares y un asesoramiento molecular”. Opinaba que todo ello sería útil para sacar el máximo rendimiento a las oportunidades que ofrecen los biomarcadores.

Al comparar la situación de España en esta materia con la de Europa, Rojo señalaba que nuestro país es “una fotografía de la inequidad”. Esta desigualdad también proviene del creciente uso de técnicas más complejas que, en palabras de Rojo, “supone un importante lastre para el desarrollo homogéneo del sistema sanitario”. Y es que cada vez surgen más variables. Por ejemplo, biomarcadores como el fenotipo, la carga mutacional o los microsatélites que, como explica el experto, “emergen como indicadores muy transversales pero posiblemente sigan existiendo limitaciones en su caracterización”.

Rojo declaraba que “las sociedades científicas, desde hace años, ponemos de manifiesto las carencias de los biomarcadores en la práctica asistencial”. Así, aunque especificaba que “durante los últimos años se vislumbra algo de luz en la dotación presupuestaria, se sigue constatando la inequidad existente”. En este sentido desarrollaba que “existen proyectos territoriales en fase de redacción sobre genómica, de utilidad en la actualización de la cartera de servicios”.

Para concluir, Rojo aludía a que “existe una gran breva tecnológica y de acceso a la medicina de precisión en nuestro país”. A este respecto, añadía que no dar solución a este problema, “va a tener un impacto en la práctica clínica y en los pacientes”.


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