En 2022 se diagnosticarán 22.295 nuevos casos de cáncer de vejiga en nuestro país, una cifra que convierte a este tumor en el quinto con mayor incidencia en España. La mayoría de estos pacientes se diagnosticarán cuando la enfermedad se encuentre aún localizada en la vejiga y potencialmente sean curables mediante resecciones del tumor a través de la uretra o tras la cistectomía. De estos casos, aproximadamente 18.000 serán varones por únicamente 4.000 mujeres. Unas cifras que hablan de la magnitud e importancia de este tumor en una sociedad que aún no está suficientemente sensibilizada con este tipo de tumor.
Según Enrique Grande, jefe del Servicio de Oncología Médica de MD Anderson, “la mortalidad se asocia a la diseminación a distancia del tumor, es decir, a la aparición de metástasis. Cuando éstas aparecen desafortunadamente ya no podemos hablar de curación y se estima que aproximadamente un total de unas 8.500 personas fallecen a causa de este tumor en nuestro país”.
Pero no todo son malas noticias, la construcción de neovejigas da esperanza a quienes sufren este tipo de tumor. “Los pacientes que presentan tumores infiltrantes de vejiga o tumores superficiales de alto grado con mala respuesta y/o recidiva a tratamientos conservadores con Quimioterapia o Inmunoterapia endovesical (BCG) son los subsidiarios de estos tratamientos. Precisamos que el paciente no tenga afectación de la uretra para realizar una neovejiga y además es recomendable que tenga más de 10 años de esperanza de vida, para facilitar su manejo posterior”, apunta Fernando Lista, jefe de Sección de Endourología de MD Anderson.
“Precisamos que el paciente no tenga afectación de la uretra para realizar una neovejiga y además es recomendable que tenga más de 10 años de esperanza de vida, para facilitar su manejo posterior”
Fernando Lista, jefe de Sección de Endourología de MD Anderson.
Neovejigas, vivir con una bolsa en el abdomen
La intervención para construir una vejiga nueva consiste en utilizar un segmento de intestino delgado, habitualmente ileon distal, para construir una “bolsa” que haga las veces de vejiga; uno de los extremos se une (anastomosis) a la uretra original mientras que el extremo proximal se une a los uréteres del paciente. Según explica Lista, hay diferentes modos de construir esta neovejiga, cada una con sus pequeñas variaciones técnicas. En cuanto a la supervivencia, no dependen directamente de la derivación urinaria empleada sino de las características del tumor, lo que condicionará el pronóstico de la enfermedad. “Hay grandes supervivientes intervenidos hace más de diez años que seguimos revisando en consultas. Según explica el doctor Lista, aunque aparentemente para la calidad de vida del paciente no debería tener ninguna relevancia que él tuviera un estoma u orinase de manera anormal, la realidad es que en muchas ocasiones sí la tiene. El informe de investigación ‘Facing Bladder Cancer‘ (‘Enfrentarse al cáncer de vejiga’), publicado recientemente, revela la desventaja de vivir con un cáncer que genera un alto impacto psicológico. El informe, respaldado por un panel de pacientes expertos, muestra que los sentimientos de disgusto, vergüenza y culpabilidad eran evidentes entre los pacientes, que destacan esta dificultad a lo largo de todo su recorrido, desde un diagnóstico a menudo retrasado hasta la atención en la fase final.
Calidad de vida del paciente con neovejiga
Pero lo cierto es que la calidad de vida es una valoración subjetiva del paciente. Según Lista, la alternativa de realizar una derivación urinaria a piel con un estoma cutáneo en muchos casos supone un gran problema para los pacientes, que al verse con una “bolsa” que recoge la orina en el abdomen les produce un importante deterioro en su calidad de vida.
Y es que no hay que olvidar que una nueva vejiga implica cuidados especiales debido a que el paciente no puede orinar de la misma manera. “El mecanismo de la neovejiga es diferente, no tiene conexiones con el cerebro, por lo que no puede enviar una señal avisando de la necesidad de evacuar la orina. Por ello miccionar es muy lento, yo tardo en vaciar la vejiga cinco minutos, tienes que hacer bastante fuerza y asegurar que la evacúas por completo”. Así lo explica Javier Riveiro. Hace siete años fue diagnosticado con un tumor vesical y le realizaron una cistectomía radical junto con una cirugía reconstructiva de una neovejiga. Según asegura, él tuvo suerte, pues su cáncer no tuvo infiltraciones, pero sí apunta que tras la intervención tuvo que aprender a percibirla y manejarla. “Al principio tienes el hándicap de que por las noches puedes tener incontinencia si no eres disciplinado. Pero en mi caso, mi calidad de vida es buena y me funciona muy bien. Mi vida no ha cambiado”, subraya el paciente.
El desarrollo de este tipo de cáncer se relaciona con factores ambientales, con el consumo de tabaco como principal factor de riesgo, junto con la ingesta de alcohol y la exposición a la contaminación. Hace años, una gran parte de la población, no era consciente de esta relación directa entre tabaquismo y cáncer de vejiga. “Yo no tenía ni idea, de hecho cuando me lo dijeron me sorprendió, y sobre todo porque yo llevaba sin fumar 10 años, pero eso ya daba igual”, asegura Rivero.
Oncología de precisión para el cáncer vesical
Sin embargo hay que tener en cuenta que el cáncer de vejiga puede llegar a ser muy agresivo una vez que ha dado metástasis. “Se estima que menos del 70 por ciento de los pacientes diagnosticados de un tumor urotelial metastásico van a poder ser tratados con un tratamiento sistémico y de ellos menos de la mitad podrán recibir una segunda línea de tratamiento. Es decir, el rápido deterioro clínico de los pacientes les hace perder la oportunidad de recibir los cada vez mejor tolerados y más dirigidas terapias de las que disponemos”, explica Enrique Grande, jefe del Servicio de Oncología Médica de MD Anderson
En este contexto los biomarcadores juegan un papel importante. Para este tipo de tumor existen varios, uno de ellos es la expresión de PD-L1 tanto en las células del propio tumor como en las células inflamatorias que forman el ambiente tumoral. “También existe la posibilidad de tratar a los pacientes en base a las mutaciones o fusiones que afectan al gen del receptor del factor de crecimiento de fibroblastos”, apunta Enrique Grande. A pesar de ello, asegura que aún es necesario trabajar en una mejor identificación de los pacientes susceptibles de beneficiarse de las nuevas alternativas de tratamientos de las que ya disponen. “Tenemos un campo muy amplio en desarrollo a la hora de identificar nuevos biomarcadores que nos pueden venir de la mano de la biopsia líquida del material genético tumoral circulante en la sangre de los pacientes y en caso de los tumores localizados, de la propia orina de los pacientes en donde podemos analizar también ese material tumoral genético que se puede descamar del tumor primario”, subraya Grande.
“Tenemos un campo muy amplio en desarrollo a la hora de identificar nuevos biomarcadores que nos pueden venir de la mano de la biopsia líquida del material genético tumoral circulante en la sangre de los pacientes y en caso de los tumores localizados, de la propia orina“
Enrique Grande, jefe del Servicio de Oncología Médica de MD Anderson.
Terapias innovadoras en cáncer de vejiga
Los nuevos tratamientos en cáncer urotelial aportan al paciente no sólo una mayor supervivencia global de su enfermedad, sino que ésta se encuentra asociada a una mejor calidad de vida. Para Enrique Grande, “la inmunoterapia es el paradigma de esta mayor eficacia y por primera vez somos capaces de empezar a hablar de largos supervivientes en pacientes con tumores uroteliales metastásicos. Cuando antes de la inmunoterapia hablábamos de medianas de supervivencia éstas oscilaban entre los 12 y 18 meses según los estudios y ahora superan con holgura los dos años y existe un porcentaje de pacientes que pudiéramos situar en torno al 20 por ciento que se encuentran vivos tras 5 años de tratamiento”.
Según el también jefe de Investigación Clínica de la Fundación MD Anderson España, “además de la inmunoterapia hemos asistido a la eclosión de los anticuerpos conjugados a fármacos, cuyo mecanismo parece de ciencia ficción ya que un anticuerpo monoclonal va a unirse a una proteína de la membrana de las células tumorales o de su microambiente tumoral y este anticuerpo a su vez se le ha adherido una quimioterapia. Sería como introducir una especie de caballo de Troya en el tumor repartiendo la quimioterapia de una manera selectiva contra el tumor”.
En pacientes refractarios a los tratamientos y a estándares de quimioterapia e inmunoterapia, estos nuevos fármacos consiguen reducciones significativas del tamaño del tumor en más de un 40 por ciento de los pacientes e impactan en una mayor supervivencia global y calidad de vida.
Lo que está por llegar
La medicina de precisión continúa creciendo a buen ritmo, mientras los oncólogos siguen esperanzados en la llegada de nuevos avances clínicos. “A corto plazo llegarán los nuevos anticuerpos monoclonales conjugados a fármacos, de la mano de los inhibidores más potentes y selectivos del gen del receptor del factor de crecimiento de fibroblastos y, sobre todo, de las combinaciones de todas estas nuevas dianas de tratamiento entre ellas”, apunta Enrique Grande. Además -según explica- también se esperan avances ligados al uso de la inmunoterapia en etapas más localizadas de la enfermedad, es decir, “se comienza a aplicar la inmunoterapia para evitar que la enfermedad vuelta a aparecer cuando hemos realizado la cistectomía o tras la resección transuretral del tumor primario. Este mayor conocimiento de la enfermedad nos va a abrir muchas nuevas puertas en el futuro”.
“A corto plazo llegarán los nuevos anticuerpos monoclonales conjugados a fármacos, de la mano de los inhibidores más potentes y selectivos del gen del receptor del factor de crecimiento de fibroblastos y, sobre todo, de las combinaciones de todas estas nuevas dianas de tratamiento“
Enrique Grande, jefe del Servicio de Oncología Médica de MD Anderson.
Por su parte, el jefe de Endourología de la MD Anderson señala que el desarrollo de las nuevas técnicas quirúrgicas y el empleo de la cirugía robótica asistida han permitido mejorar los resultados no solo oncológicos sino también funcionales y de recuperación. “Hace años este tipo de cirugías presentaban una alta tasa de complicaciones perioperatorias y no siempre con buen desenlace”, subraya.
Por ello Fernando Lista ve el futuro de la cirugía orientado a las técnicas mínimamente invasivas así como al uso de la cirugía robótica. “El desarrollo de tratamientos como la Inmunoterapia están permitiendo un control y unos resultados oncológicos muy prometedores. Creo que el futuro está en el binomio Inmunoterapia-Cirugía Robótica”, añade.
