En el marco de la Reunión Anual del Grupo Español de Trasplante Hematopoyético y Terapia Celular (GETH-TC), de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), se han debatido diversos temas relacionados con la enfermedad y los tratamientos, desde la aplicación de las CAR-T hasta el impacto que el SARS-CoV-2 tiene en estos pacientes.
El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) y, concretamente, el trasplante alogénico, es el único tratamiento curativo para muchos pacientes con cáncer hematológico. Sin embargo, y a pesar de la mejoría en la supervivencia, este tratamiento puede fracasar debido a una recaída de la enfermedad o a complicaciones relacionadas con el procedimiento, siendo la causa más frecuente de morbimortalidad a largo plazo la enfermedad de injerto contra receptor (EICR), producida por el efecto citotóxico de los linfocitos del donante frente a órganos y tejidos sanos del receptor.
“En los pacientes receptores de un trasplante de médula, los linfocitos del donante son capaces de reconocer como extraños y atacar algunos de sus órganos sanos”, explica Lucía López Corral, hematóloga del Hospital Clínico Universitario de Salamanca y secretaria del GETH-TC. “Existe una forma aguda, que se produce normalmente en las primeras semanas tras el trasplante y que afecta, principalmente, a la piel, al tubo digestivo o al hígado, y una forma crónica, que se manifiesta, habitualmente, varios meses después del trasplante, y puede afectar a casi cualquier órgano”, añade.
Entre el 35 y el 65 por ciento de los pacientes que recibe un trasplante alogénico desarrollará EICR en su forma crónica y, por lo tanto, va a necesitar tratamiento inmunosupresor prologando, que predispondrá al desarrollo de infecciones, entre otros efectos secundarios. López Corral afirma que “se necesita poder diagnosticar e intervenir en las fases más precoces de la enfermedad, detectar biomarcadores que nos permitan identificar a los pacientes que no van a responder a los corticoides y así evitar sus efectos secundarios, y potenciar redes de investigación que permitan seguir profundizando en el conocimiento de su fisiopatología para seguir desarrollando fármacos eficaces y seguros”.
CAR-T, posible alternativa al TPH
La terapia con células CAR-T o terapia de linfocitos T con receptor de antígeno quimérico consiste en modificar genéticamente estas células inmunes para dotarlas de herramientas con las que sean capaces de reconocer y destruir de manera más eficaz a las células tumorales. Hoy en día, está indicada para el tratamiento de algunos tipos de cáncer de la sangre.
En España, “podemos tratar con terapia CAR-T a pacientes (niños y adultos jóvenes) con leucemia aguda linfoblástica B en recaída o refractario, con linfoma agresivo B en tercera línea de tratamiento o posterior y en segunda línea en pacientes con enfermedad primariamente refractaria y en recaída temprana, en linfoma de células del manto en recaída o refractario, y en pacientes con linfoma folicular a partir de la cuarta línea de tratamiento”, explica Anna Sureda, hematóloga del Instituto Catalán de Oncología-Hospital Duran i Reynals, de Barcelona, y presidenta del GETH-TC. Además, recientemente se ha aprobado el uso de esta terapia en pacientes con mieloma múltiple en recaída o refractario.
Sin embargo, existen muchos retos en el campo de la terapia CAR-T. Tal y como comenta la presidenta del GETH-TC, “se necesita conocer mejor los factores pronósticos que van a impactar en la eficacia y toxicidad de estos tratamientos, cómo secuenciar los diferentes tratamientos entre los actualmente disponibles, y cuáles son las mejores estrategias terapéuticas para los pacientes que fracasan al CAR-T. Otro reto es profundizar en los efectos secundarios de esta terapia a medio y largo plazo, y en la derivación de pacientes candidatos a esta terapia a los centros donde pueden ser tratados”.
Impacto de la Covid-19 persistente
“Desde las primeras olas de la Covid-19, los pacientes oncohematológicos han mostrado un peor pronóstico en comparación con la población general, aunque a partir de la llegada de la variante Ómicron, la mortalidad en estos pacientes se ha reducido drásticamente, desde un 20-30 por ciento en los inicios de la pandemia hasta menos del dos por ciento en la actualidad”, comenta José Luis Piñana, hematólogo del Hospital Clínico de Valencia y vicepresidente electo del GETH-TC. No obstante, los pacientes con cáncer de sangre siguen presentando una mayor mortalidad por Covid como consecuencia de la inmunosupresión derivada del cáncer y los tratamientos.
Además, el doctor Piñana asegura que “se ha observado que un porcentaje relevante de pacientes oncohematológicos, entre un 15 y un 30 por ciento, sigue presentando positividad prolongada al SARS-CoV-2, lo que dificulta poder completar los tratamientos activos para su cáncer”. “La Covid-19 persistente nos plantea una serie de desafíos adicionales, ya que puede suponer que se requiera un enfoque terapéutico prolongado y combinaciones de antivirales específicos, además de un retraso de los tratamientos para la enfermedad oncohematológica de base”, añade el especialista.
En este sentido, las guías de práctica clínica actuales recomiendan el uso de antivirales, o una combinación de antivirales y plasma convaleciente, para acortar la duración de la infección y prevenir la progresión de la patología, y poder continuar con el tratamiento oncohematológico a la mayor brevedad posible.
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