“La desnutrición relacionada con enfermedad aguda y estados inflamatorios graves -y la COVID lo es- puede magnificar el problema”

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Alfonso González Ramírez, especialista en Geriatría del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, analiza con GACETA MÉDICA y NESTLÉ HEALTH SCIENCE la importancia de la nutrición en este tipo de pacientes más aún en un contexto de pandemia.

Pregunta. En pacientes geriátricos con COVID-19 ¿qué relevancia tiene el cribado y diagnóstico precoz de la desnutrición?

Respuesta. La detección de la malnutrición en el paciente mayor es fundamental. Hay que tener en cuenta que un anciano mal nutrido es un anciano más vulnerable y que tiene mayor morbimortalidad. Hablamos de empeoramiento de comorbilidades que ya existen, pero también de más riesgo de infecciones, una mayor afectación de estado anímico, de indicadores tan diversos como la estancia hospitalaria o los costes sanitarios asociados. También por la asociación a otros síndromes geriátricos y por la mayor mortalidad que tiene el paciente desnutrido o en riesgo de desnutrición.

Con lo cual, llegar al diagnóstico de esta entidad es prácticamente imperativo en cualquier escenario en el que nos manejemos con pacientes mayores. Si además estamos hablando de la COVID, existe un riesgo adicional porque la desnutrición relacionada con enfermedad aguda y estados inflamatorios graves -y la COVID en este caso lo es- puede magnificar el problema.

Y también porque estos pacientes han sufrido una situación de aislamiento en su comunidad, residencias, hospitales… y eso impacta también negativamente en su estado nutricional.

P. ¿Cómo puede mejorar la capacidad funcional deteriorada a través del soporte nutricional y la prescripción de ejercicio físico?

R. La situación funcional en el paciente mayor es mucho mejor predictor de morbimortalidad que la propia carga de enfermedad. Desde la medicina estamos acostumbrados a hacer un pronóstico en base a una serie de enfermedades, patologías, etc. Detectar la función o conocerla en el paciente anciano nos da una información más valiosa que todo lo anterior a la hora de establecer un pronóstico, un diagnóstico y poder predecir qué va a pasar con este paciente.

“Lo importante es que la situación funcional puede mejorar la fragilidad, que es un estado de salud potencialmente reversible y al final se trata de hacer un traje a medida, medicina centrada en la persona, con lo que comemos y lo que nos movemos”

Si la situación funcional es clave en geriatría, la pregunta se contesta a sí misma, porque la capacidad funcional deteriorada se puede restablecer en base a estos dos pilares. Por un lado, una adecuada nutrición en todo el espectro, desde el paciente que necesita consejos preventivos, hacer modificaciones dietéticas, enriquecer lo que consume hasta la farmaconutrición en todas sus formas y también con la realización de ejercicio físico, que tiene que ser tutorizado, dirigido y adaptado a la situación funcional de cada individuo.

Lo importante es que la situación funcional puede mejorar la fragilidad, que es un estado de salud potencialmente reversible y al final se trata de hacer un traje a medida, medicina centrada en la persona, con lo que comemos y lo que nos movemos.

P. ¿Qué rol juegan los suplementos nutricionales específicos con nutrientes clave en la capacidad funcional como las proteínas, calcio y vitamina d y ácidos omega-3?

R. Son fundamentales cuando tenemos que tratar una desnutrición en aquellos pacientes que tienen un riesgo o directamente ya están desnutridos. Hay pasos previos como las modificaciones dirigidas a mejorar la apariencia de los alimentos, saborización, palatabilidad o el ajuste de muchos fármacos que pueden estar influyendo. La farmaconutrición tiene que estar reservada para todos aquellos individuos que después de lo anterior no alcanzan unos requerimientos nutricionales adecuados.

Dentro de esta suplementación nutricional específica hay nutrientes de gran valor. El calcio y la vitamina D son esenciales en el mantenimiento de la salud osteomuscular, por eso repercuten directamente en la función. Pero también unos niveles óptimos de calcio son básicos en el organismo para muchas reacciones como la contracción muscular, la mineralización ósea, la conducción nerviosa, múltiples fenómenos enzimáticos, coagulación… en muchos fenómenos biológicos.

Lo mismo pasa con las proteínas y determinados aminoácidos que son fundamentales en la función inmunitaria, son determinantes en la aparición de edemas, cicatrización de heridas, en las úlceras, en las infecciones y en la pérdida de masa muscular. El mayor reservorio de proteínas del organismo es el músculo, pueden afectar a multitud de facetas, incluso a la absorción de micronutrientes, como el zinc.

“Hay un posicionamiento de la Sociedad Española de Geriatría en el que se remarca el papel de la vitamina D como inmunomodulador, que en el caso de la COVID podría tener un papel importante”

Además, los ácidos grasos poliinsaturados, los omega 3, son grasas de muy alta calidad que tienen unos efectos antiinflamatorios, moduladores del perfil lipídico, antitrombóticos, que también son muy importantes, con lo cual intentamos que el consumo de estas grasas sea mayoritario frente a otras menos recomendables.

Hay determinados nutrientes que tienen un alto valor biológico y podemos encontrarlos en muchos preparados que nos oferta la farmaconutrición.

P. De forma particular para concretar sobre el tipo de suplementación, ¿cuál es la importancia que le da a la suplementación con vitamina D en la prevención y en el tratamiento del COVID-19?

R. El papel de la vitamina D es bastante complejo. Hablamos de un sistema hormonal que tiene el nombre de vitamina por una casualidad histórica, pero es en realidad un sistema hormonal complejo que no solo actúa en el metabolismo fosfocálcico sino que es importante como inmunomodulador y en otros aspectos determinantes.

Hay un posicionamiento de la Sociedad Española de Geriatría en el que se remarca el papel de la vitamina D como inmunomodulador, que en el caso de la COVID podría tener un papel importante sobre todo en el manejo de la fase inflamatoria. Hemos oído hablar mucho de la tormenta de citoquinas, del síndrome de distrés respiratorio, de la coagulopatía, etc. Lo que se ha visto a nivel internacional es que niveles más altos de vitamina D se correlacionan con niveles más bajos de interleuquinas inflamatorias como la IL-6, o el fibrinógeno.

También la vitamina D es importante con respecto a la afectación muscular que puede haber. Los pacientes sarcopénicos tienen niveles más bajos de vitamina D que los robustos o no sarcopénicos, con importantes implicaciones en caídas, fragilidad y enfermedades autoinmunes.

Es un entramado hormonal complejo y podría estar indicada en el tratamiento del coronavirus por la inmunomodulación que genera. De todas formas, la evidencia aún es incipiente y estamos todavía hablando de consenso de expertos. Tendremos que esperar un poco más a datos más consistentes.

P. ¿Qué importancia presenta la evaluación de la capacidad funcional de los pacientes con COVID-19?

R. La situación funcional es básica en el paciente anciano. Otros especialistas que han estudiado la COVID han publicado que el anciano con peor estado funcional es el que tiene mayores complicaciones, mayores estancias hospitalarias y mayor mortalidad. No es nuevo para la geriatría. De la mano de la valoración geriátrica integral sabemos que en multitud de escenarios el paciente que tiene una situación funcional más deteriorada es el que en ese contexto determinado de enfermedad o COVID va peor.

“Pasar escalas o detectar esta capacidad funcional tiene una finalidad concreta, que es establecer pronósticos y planes de tratamiento ajustados al perfil del paciente que tenemos delante”

Es importante que en la valoración geriátrica integral permee en el resto de especialistas y que sepan que es una herramienta ya perfeccionada por los  geriatras y fundamental en el aboradaje del mayor enfermo.

P. Para finalizar, ¿cuáles son los test de cribado o de valoración de la capacidad funcional que más utilizan en su práctica clínica?

R. Las pruebas de cribado o de valoración siempre están adaptadas al nivel en el que estamos, los recursos de los que disponemos y también del tiempo. Hay test muy buenos, muy cortos, que pueden dar una información bastante valiosa. Aparte de la valoración funcional habitual dentro de la valoración geriátrica integral, con escalas de dependencia o independencia en actividades de vida diaria, como por ejemplo el Barthel, Katz o Cruz Roja (física) damos un paso más allá y hablamos de modelos de detección de fragilidad física. Hablaríamos de fenotipo de Fried (que evalúa casancio, actividad física, pérdida de peso, pero también fuerza de prensión por dinamometría y velocidad de la marcha) o también otro modelo de detección de fragilidad física que es el SPPB (Short Physical Performance Battery), o la velocidad de la marcha por sí sola, como herramienta pronóstica independiente.

Cuando en determinados escenarios no podemos detectar esa fragilidad física hay que acceder a modelos de fragilidad multidimensional, con escalas clásicas como el índice de fragilidad de Rockwood o la escala Edmonton, la escala FRAIL. En función del escenario y del tiempo que tengamos podemos aplicar tanto modelos de detección de fragilidad física como modelos multidimensionales.

Pasar escalas o detectar esta capacidad funcional tiene una finalidad concreta, que es establecer pronósticos y planes de tratamiento ajustados al perfil del paciente que tenemos delante.

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