La Cirugía Plástica y Reparadora es un campo que ha experimentado grandes avances en los últimos años. Estos hallazgos también plantean nuevos desafíos tanto en términos de investigación como para los profesionales. La Dra. Beatriz Berenguer, especialista en Cirugía Plástica y Reparadora en el Hospital Universitario La Luz, repasa en Gaceta Médica la situación actual de esta especialidad.
Pregunta. ¿Cómo ve la cirugía plástica y estética en estos momentos? ¿Cuáles son los principales retos y los avances generales?
Respuesta. Hoy en día la Cirugía Plástica está implicada tanto en grandes reconstrucciones con trasplante de tejidos cómo en todas las áreas de la Cirugía Estética. Uno de los principales retos sigue siendo que el público realmente tenga conciencia de lo que significa ser cirujano plástico. Aunque hacemos muchas campañas de educación acerca de qué cubre la cirugía plástica y qué significa, todavía hay muchas personas que sólo la relacionan con la vertiente estética: la toxina botulínica, eliminar arrugas u otros retoques estéticos. Además, se mezcla mucho la cirugía plástica con la medicina estética; aquí hay que diferenciar que el cirujano plástico es licenciado en Medicina y Cirugía y que además pasa por una especialización MIR de cinco años, teniendo que obtener las puntuaciones más altas para acceder. Además, más adelante muchos se superespecializan en temas concretos de cirugía reparadora o estética. La medicina estética es un campo muy útil y con profesionales, en general, muy bien formados que provienen de diferentes áreas de la medicina y hacen cursos o “máster” que les capacitan para realizar técnicas generalmente poco invasivas, relativas a inyecciones, rellenos o toxinas, entre otros, pero no es una especialidad quirúrgica reconocida vía MIR.
Hay que seguir concienciando de que la cirugía plástica mejora la vida de muchos pacientes; por supuesto con la cirugía estética, pero también de aquellos que han sufrido accidentes, quemaduras o cirugías por cáncer, donde se hacen reparaciones muy complejas. Se tiende a banalizar un poco nuestra especialidad por pensar que es una especialidad que no salva vidas, pero no es así. En los grandes quemados, por ejemplo, cuando yo hice la especialidad, los pacientes que tenían una superficie corporal quemada del 80 por ciento fallecían casi todos, y ahora, gracias a la mejora de los cuidados intensivos, pero también de la cirugía reparadora, prácticamente se ha invertido esa cifra. También se aplica a tumores muy agresivos como los de cabeza y cuello o los sarcomas. Hoy en día, gracias a que los cirujanos plásticos pueden reparar defectos enormes, aumenta la posibilidad de extirpar tumores más complejos y con ello las posibilidades de supervivencia y, en aquellos casos en los que no se logra la curación, se busca que el tiempo restante lo pasen con la mejor calidad de vida posible.
“Hay que seguir concienciando de que la cirugía plástica mejora la vida de muchos pacientes; por supuesto con la cirugía estética, pero también de aquellos que han sufrido accidentes, quemaduras o cirugías por cáncer”
P. ¿Cuál es la calidad y reconocimiento que tienen los cirujanos y cirujanas españoles a nivel mundial?
R. España tiene muy buen reconocimiento a nivel internacional. La cultura anglosajona sigue siendo dominante, en parte porque su idioma sigue siendo el predominante en ciencia y también porque Estados Unidos es un país muy grande y cuentan con hospitales muy competitivos y que invierten mucho en I+D. Pero en España hay profesionales que lideran campos concretos como la cirugía de mano, de nervio periférico, reconstrucción mamaria, de linfedema, entre otros. También tenemos grandes profesionales reconocidos mundialmente en cirugía estética: cómo por ejemplo en rinoplastia, rejuvenecimiento facial, cirugía estética mamaria o contorno corporal. Otros son editores o forman parte del comité editorial en revistas de cirugía plástica de alto prestigio, como el caso de la revista Iberoamericana, liderada por una cirujana plástica española.
Cabe destacar que somos miembros de los comités ejecutivos de las principales sociedades científicas de cirugía plástica internacionales, e incluso nuestros residentes ganaron las “olimpiadas” en el último congreso mundial de cirugía plástica, celebrado en Dubai. En España, la formación vía MIR preselecciona a gente muy brillante, lo que se traduce en un nivel muy alto de la cirugía plástica española.
“En España, la formación vía MIR preselecciona a gente muy brillante, lo que se traduce en un nivel muy alto de la cirugía plástica española”
P. Son muchos los perfiles de personas que se someten a una intervención, pero en lo relativo a la imagen y percepción estética, ¿Qué tendencia se observa en las personas que se someten a una intervención de cirugía estética?
R. Antes, fundamentalmente demandaban estas intervenciones mujeres de mediana edad con un nivel socioeconómico medio-alto y a lo largo de los años, el rango de edad se ha ampliado muchísimo, hacia gente más joven y también mayores. Por otra parte, se han incorporado los hombres, aunque todavía son minoría. En todas las edades y géneros la gente es consciente de la importancia de la imagen en el bienestar propio y social; tener una buena imagen ayuda a que uno mismo se sienta bien y esto puede repercutir además de en el plano social y en el laboral. Igual que se hace mayor esfuerzo ahora por hacer deporte y mejorar la nutrición para sentirse bien con uno mismo, también se mejoran aspectos de nuestra imagen con este fin.
P. ¿Cómo ha evolucionado la técnica quirúrgica plástica y estética en los últimos años?
R. La cirugía plástica tiene un componente muy artístico, con un factor muy individual y que trasciende a los tiempos; hay profesionales con más creatividad o atención a determinados detalles. Sí que es verdad que las técnicas han avanzado mucho a ser más fisiológicas, y menos invasivas, para lo que ayuda mucho la tecnología. Hoy día tenemos todo tipo de instrumentos específicos para cada intervención, instrumentos eléctricos, con ultrasonido, ópticas magníficas, sistemas de iluminación etc., que facilitan ser mucho más cuidadosos con los tejidos para mejorar sólo la parte que queremos tratar, respetando los tejidos de alrededor; esto hace que haya también menos inflamación y que los postoperatorios en términos generales sean más cómodos y rápidos. Por otra parte, los resultados en cirugía estética son más naturales puesto que actuamos de manera más dirigida sobre aquellas estructuras que queremos mejorar.
“Las técnicas han avanzado mucho a ser más fisiológicas, y menos invasivas, para lo que ayuda mucho la tecnología”
P. ¿Cómo han evolucionado los productos sanitarios utilizados en las intervenciones quirúrgicas plásticas en los últimos años?
R. En sustancias de relleno, los avances se han dado fundamentalmente en el campo de la seguridad. Se ha limitado o prohibido el uso de sustancias que pueden generar inflamaciones crónicas o intolerancias, supervisándolos mucho más y, en cambio, se utilizan sustancias cuya eficacia y seguridad está demostrada por su uso durante muchos años y en muchos pacientes, como el ácido hialurónico o la hidroxiapatita cálcica, con los que realmente hay evidencia de su buena biocompatibilidad. En cuanto a las toxinas botulínicas, ha aumentado también la seguridad puesto que hoy en día se sabe muy bien en qué áreas, en qué planos y qué dosis inyectar.
En rejuvenecimiento facial se ha ido añadiendo tecnología externa o tecnología poco invasiva como las radiofrecuencias o algunos tipos de láser que puede funcionar bien en manos expertas y con pacientes bien seleccionados. Pero hay que ser prudente con esta tecnología, por que, a pesar de su aparente inocuidad, en manos inadecuadas pueden provocar complicaciones serias.
“En sustancias de relleno, los avances se han dado fundamentalmente en el campo de la seguridad”
P. En cuanto a los implantes mamarios, ¿Qué tipos hay y cómo han avanzado? ¿Cuál es la evidencia al respecto en cuanto al posible desarrollo de linfomas?
R. Las prótesis mamarias se diferencian en relleno, superficie y forma. Los rellenos, fundamentalmente, son de silicona y todavía se utilizan prótesis rellenas de suero fisiológico, aunque en mucho menor número. Actualmente disponemos de básicamente 2 formas: redondas o anatómicas (también llamadas en forma de gota o de lágrima) y de una gran variedad de tamaños y proyecciones. Esto permite adaptar mejor los implantes a los deseos de cada paciente y sus características anatómicas individuales. Igualmente ha mejorado el producto en cuanto a las superficies. Hay superficies texturizadas o rugosas y superficies no texturizadas o lisas. Se ha visto que algunas de las superficies muy texturizadas que se utilizaban antes, las denominadas macrotexturas, que intentaban generar un efecto velcro de la prótesis con los tejidos para que no se desplazaran, podían contribuir a generar un subtipo de linfoma muy excepcional denominado linfoma anaplásico de células grandes asociado a prótesis mamarias; ahora, este tipo de superficies están prohibidas y ya no se utilizan. Todavía se está investigando mucho cuáles son las causas concretas de este tipo de linfoma tan raro, pero parece que el factor implicado de mayor importancia era la superficie macrotexturizada y la que mayor número de casos de este linfoma generaba.
P. Hablemos de los potenciales rechazos a los implantes mamarios: ¿Qué frecuencia tienen en la actualidad y qué factores afectan al riesgo de dicho rechazo potencial?
R. Se puede pensar que se generan alergias o se da un rechazo inmunológico y realmente no es así. Lo que ocurre es que, en personas que tienen alteraciones inmunitarias de base, cuando se les implanta una prótesis, esta puede disparar respuestas inmunitarias exageradas de la misma manera que sucede con vacunas u otros dispositivos implantables como prótesis de rodilla o dispositivos intraoculares. Afortunadamente, es excepcional el número de personas que desarrollan estas respuestas inmunitarias patológicas, el denominado Síndrome Asia. Este se define como las respuestas inmunitarias patológicas a algún adyuvante o estímulo médico que pueda producir esa respuesta, y entre los factores que lo motivan se encuentran las prótesis.
Luego hay otro tipo de rechazo, que son mujeres que desarrollan síntomas muy variables y frecuentes como cansancio, dolores de cabeza, reacciones dermatológicas o alteraciones de la atención y la memoria, que son síntomas que tienen muchas personas y ellas atribuyen a las prótesis mamarias. Ese grupo de mujeres padecen la denominada ‘enfermedad del implante mamario’. La comunidad científica se ha hecho eco de ello, y ha habido investigación muy seria con evidencia en estudios aleatorizados, doble ciego y prospectivos donde parece que este tipo de enfermedad se debe fundamentalmente a un tipo de trastorno de ansiedad. Los síntomas son reales, pero parece que la evidencia apunta a que uno de los factores principales es la ansiedad. Entonces, cuando se retira ese factor que produce la ansiedad, que es la prótesis, mejora la sintomatología.
P. ¿Hacia dónde avanza la investigación en el campo de la cirugía plástica?
R. Por un lado destacaría los avances tecnológicos. Estas mejoras ya se ven desde el diagnóstico; por ejemplo, tenemos TACs 3D que nos permiten ver exactamente la anatomía de una nariz o tabique nasal o de los vasos sanguíneos para cuando se programa una microcirugía. Además, los avances en ópticas, iluminación o prótesis entre otros han contribuido mucho a mejorar los procedimientos. Y todo ello ha ampliado mucho nuestros campos de actuación. Podemos actuar en tejidos concretos de forma más meticulosa. Por ejemplo, en rejuvenecimiento facial antes en los lifting se tensaba solo la piel que tenía efectos menos naturales; hoy en día la mejor formación, y los dispositivos que usamos, nos permite identificar mucho mejor los planos anatómicos y podemos tensar los tejidos más profundos con resultados más naturales y duraderos en el tiempo.
Por otro lado, tanto en cirugía estética cómo en cirugía reparadora se está investigando mucho en ingeniería genética y tisular que abre nuevos campos cómo la cirugía regenerativa o la construcción de tejidos. Ya es en parte posible mejorar la calidad de los tejidos dañados por el paso del tiempo, por enfermedades o por quemaduras y en el futuro se podrán construir estructuras tisulares completas cómo orejas, tráqueas o mamas.
“Tanto en cirugía estética cómo en cirugía reparadora se está investigando mucho en ingeniería genética y tisular que abre nuevos campos cómo la cirugía regenerativa o la construcción de tejidos”
Actualmente estas estructuras técnicamente se pueden trasplantar, pero son tejidos que producen mucho rechazo inmunitario y se requieren tratamientos anti rechazo de por vida. Por ello en cirugía plástica actualmente sólo se realizan trasplantes de cara o de manos en pacientes muy seleccionados, en los que la mejora en la calidad de vida justifique el riesgo del tratamiento inmunosupresor. Ese es otro de los retos de investigación muy interesantes, porque si se consigue evitar el rechazo con medicación sin efectos secundarios, se podría trasplantar casi cualquier estructura del cuerpo. Queda mucho camino por recorrer.
P. Actualmente, ¿Cuál es la tasa de éxito en las operaciones de cirugía plástica?
R. Afortunadamente, en cirugías tanto reparadoras como estéticas, el grado de éxito, entendido como la satisfacción de los pacientes, está por encima del 95 por ciento. Existe un porcentaje muy pequeño de complicaciones, de malos resultados o de pacientes insatisfechos por motivos diversos. También hay que tener en cuenta que hay un factor de subjetividad muy grande. Intentamos entender qué es lo que el paciente quiere, pero algunas (pocas) veces no conseguimos estar en sintonía.
“En cirugías tanto reparadoras como estéticas, el grado de éxito, entendido como la satisfacción de los pacientes, está por encima del 95 por ciento”
P. Por último, el papel del cirujano estético tiene también un componente psicológico muy relevante hacia el “paciente”. Esto incluye el asesoramiento general, tratando de aconsejar la intervención en sí misma y el tipo, según la autoestima del paciente, sus deseos, su percepción. ¿Cómo es esa relación médica estética-paciente y qué aconseja o recomienda cuando una persona se quiere someter a una intervención de cirugía plástica y estética?
R. Es un tema muy importante y el cirujano juega un papel muy relevante; aquí entran su profesionalidad y su honestidad. En general las personas que acuden a las consultas no requieren grandes transformaciones, se trata de mejorar aquello que no está en armonía. Cuando buscan cambiar por completo, suele ser señal de un problema de autoestima. Lo que intentamos siempre desde las sociedades científicas es aumentar la seguridad de los pacientes frente a las prácticas poco éticas o ilegales. Hay profesionales que priorizan la “venta”, que ven la cirugía estética quizá más como un producto y pueden sobreindicar o aprovechar la desesperación de ciertos pacientes para hacer una cirugía.
Nosotros, en nuestra formación, estudiamos cómo detectar problemas graves de autoestima y autopercepción, la denominada dismorfofobia, que consiste en que tienen su autoimagen alterada. En esos casos la cirugía plástica está desaconsejada. Es muy difícil que estén contentos con el resultado porque tienen una insatisfacción más profunda, y la cirugía incluso puede agravar su problema añadiendo estrés y ansiedad. También hay individuos muy obsesivos, que notas que se fijan en cualquier mínimo detalle, que su preocupación es desproporcionada respecto a su problema; necesitamos mucha psicología y entrenamiento para poner sus expectativas en un plano realista y a veces también desaconsejamos su cirugía. Aun así, son una minoría estos casos. Afortunadamente el número de personas que vemos con trastornos de personalidad, trastornos graves de autoestima o similares es bastante reducido. Si no, nuestro trabajo sería muy duro y poco gratificante.
