La quimioterapia intraperitoneal aerosolizada presurizada (PIPAC) sola o combinada con quimioterapia sistémica se desarrolló para tratar de forma paliativa las neoplasias malignas de la superficie peritoneal irresecables. Se trata de una técnica que nació como terapia absolutamente paliativa para mejorar la calidad de vida de pacientes con metástasis peritoneales que no eran candidatos a un tratamiento con intención curativa. Para ello se coloca un trócar en la cavidad abdominal y, a través del trócar, se insuflan fármacos de quimioterapia. Posteriormente se vio que era una terapia que potencialmente podía utilizarse de forma neoadyuvante para intentar que pacientes que no tenían opción a tratamiento quirúrgico curativo pudieran ser candidatos a este.
La principal ventaja de PIPAC es que es una técnica mínimamente invasiva. Con ella se consiguen administrar cantidades importantes de quimioterapia dentro del abdomen, evitando el paso al torrente sanguíneo y los efectos secundarios a nivel sistémico que produce la quimioterapia cuando se administra de forma intravenosa. Anteriormente, se informó de la seguridad, la tolerancia y los prometedores resultados de supervivencia, pero las razones para interrumpir el tratamiento siguen sin estar claras y no se ha evaluado la influencia del número de procedimientos PIPAC en el pronóstico.
Un estudio reciente publicado en ‘Annals of Surgery’ analizó las razones para interrumpir la PIPAC administrada para neoplasias malignas de la superficie peritoneal irresecables y determinó la supervivencia en una gran cohorte de pacientes de un centro con experiencia en PIPAC. “El tratamiento se aplicó en 346 pacientes con diversos tipos de tumores que se habían diseminado al peritoneo: estómago, colon, ovario y mesotelioma con el objetivo de indagar en las razones que llevaban a suspender la PIPAC”, explica a GM Enrique Espinosa, jefe de sección de Oncología Médica del Hospital Universitario La Paz.
Principales causas de interrupción
El estudio concluyó que la principal causa de interrumpir la PIPAC fue la progresión del tumor, en algo más de la mitad de los casos. Por orden de frecuencia, le seguían otras causas: realización de un procedimiento con intención curativa, complicaciones de la PIPAC, muerte del paciente y, finalmente, deseo del paciente de finalizar el tratamiento. “La progresión de la enfermedad indica falta de eficacia del tratamiento y, por tanto, implica la suspensión del mismo. Como ya se ha comentado, fue el motivo más frecuente para suspenderlo. Por otra parte, un 13 por ciento de los pacientes suspendió el tratamiento por complicaciones, siendo la principal la falta de acceso para realizar el procedimiento y, con menos frecuencia, problemas con la herida quirúrgica, íleo o dolor abdominal. La muerte precoz y la petición del paciente fueron las causas menos frecuentes de suspensión del tratamiento”, indica Espinosa.
Algunos pacientes responden bien al tratamiento, de manera que el tumor se reduce de tamaño y se llega a plantear un tratamiento más radical (quirúrgico). “Esto sucedió en un 19 por ciento de los pacientes (tumores de ovario o mesotelioma) y, como era de esperar, se asoció con una supervivencia prolongada (mediana de 37 meses)”, sostiene Espinosa. Los pacientes que recibieron tres tratamientos de PIPAC tuvieron mejor supervivencia que los que recibieron un número mayor o menor. “Un número menor suele implicar una progresión del tumor, de ahí el peor pronóstico; un número mayor indica que la enfermedad no ha progresado, pero que tampoco ha mejorado lo suficiente como para operarse. Por estos motivos, los pacientes tratados tres veces vivieron más”, añade.
Sin embargo, Espinosa considera que “los resultados del trabajo no son suficientes para considerar a la PIPAC como un tratamiento estándar, puesto que se trataron pacientes con tumores diversos que, además, recibían quimioterapia convencional por vía intravenosa”. “Para aclarar hasta qué punto la PIPAC influye en la supervivencia sería necesario realizar un estudio prospectivo y aleatorizado en el que se comparara la quimioterapia convencional asociada o no a PIPAC. Además, convendría abordar de forma separada los tumores digestivos de los de origen ovárico o peritoneal, puesto que su pronóstico es diferente”, recalca.
Supervivencia
Delia Cortés Guiral, directora del Instituto Viamed de Oncología Quirúrgica Avanzada (IVOQA), afirma a GM que “la supervivencia que se consigue con los tratamientos con PIPAC depende de la patología que se esté analizando”. En este sentido, explica que en cáncer de ovario un gran estudio reciente estratificó la supervivencia que se consigue con PIPAC en pacientes de mal pronóstico de entrada. “Las tasas de supervivencia que se consiguieron en pacientes tratadas con PIPAC en enfermedad platino sensible fue de 22 meses. Por su parte, en las pacientes con enfermedad platino resistente, un escenario mucho más desfavorable, la supervivencia media fue de 11 meses”, reiteró.
En cáncer gástrico, Cortés Guiral sostiene que el Grupo Francés de Lyon tiene una gran experiencia y en ASCO 2022 reportó por primera vez en la historia una supervivencia de 20,1 meses para los pacientes con metástasis peritoneales originadas por un cáncer de estómago y en progresión a otros tratamientos. “Esto es un hito que abre las puertas a que PIPAC sea considerado como parte del tratamiento de los pacientes que tienen cáncer peritoneal originado por un cáncer gástrico”, dice. Por otro lado, ha explicado cuál es la situación de los pacientes con cáncer colorrectal y metástasis peritoneales en los que se pueden utilizar progresión a diferentes tratamientos sistémicos. “Normalmente, los recibimos en PIPAC en segunda o tercera línea de tratamiento y lo cierto es que se ha conseguido una supervivencia que casi supera los 12 meses para este grupo de pacientes”, confirma.
La directora de IVOQA confirma que los criterios para determinar si un paciente es candidato a PIPAC se basan en si tiene enfermedad peritoneal irresecable, enfermedad con un elevado índice de cáncer peritoneal (PCI) o enfermedad que no ha respondido a quimioterapia sistémica o a otras inmunoterapias. “También tenemos que evaluar si los pacientes han tenido múltiples cirugías previas. Por otro lado, los pacientes que están contraindicados son aquellos que tienen obstrucción intestinal completa y aquellos con metástasis extraperitoneales”, dice.
Efectos secundarios
La PIPAC es un tratamiento con escaso número de complicaciones y muy baja mortalidad. “En cuanto a tasa de complicaciones, lo más frecuente es que aparezca cierta irritación peritoneal, dolor leve. Por otro lado, pueden aparecer otros problemas como un sangrado o una infección. Las reacciones alérgicas a la quimioterapia con oxaliplatino han sido reportadas, pero también son muy poco frecuentes”, sostiene Cortés Guiral.
Finalmente, explica que las precauciones que debe seguir el equipo quirúrgico “son habitualmente las mismas que cuando se manejan citostáticos en cualquier estancia del hospital”. El personal, mientras realiza la PIPAC, utiliza mascarilla de seguridad y gafas para protegerse. “Durante la administración de la quimioterapia se monitoriza al paciente desde fuera de quirófano. Los quirófanos deben disponer de unas condiciones determinadas para poder realizar una ventilación adecuada”, concluye.
