Amplio y coordinado. Así define el responsable del Servicio de Medicina Interna del Complexo Hospitalario Universitario de Pontevedra (Chop), Juan Carlos Rodríguez, el abordaje de la infección nosocomial que se lleva a cabo en este centro. Se caracteriza por la participación de todos los profesionales, siguiendo las directrices del área de Infectología, y en coordinación con los principales servicios relacionados con este tema, como la Comisión de Infecciones y Política Antimicrobiana, Microbiología, Medicina Preventiva y Farmacia.
En el servicio, además, se siguen los programas proactivos de administración antibióticos (PROA), se realizan sesiones sobre los programas de prevención existentes para la correcta adherencia de todo el personal, destacando la correcta higiene de manos, cultivos microbiológicos de vigilancia en pacientes con sospecha clínica de estar afectos o ser portadores, medidas de aislamiento de casos sospechosos (aislamiento preventivo) o confirmados, y se promueve la formación en antibioterapia adecuada. Además, teniendo en cuenta el perfil de sus pacientes, prestan atención especial a la coordinación con primaria y los centros sociosanitarios.
Pregunta. ¿Cómo ha cambiado ese manejo en los últimos años?
Respuesta. Sí ha variado. Se han intensificado y ampliado las medidas de control. La infección nosocomial es un proceso dinámico. La medicina en las últimas décadas se ha desarrollado de forma impresionante llevando a conseguir esperanzas de vida y tasas de curación o control de procesos, inimaginables hace 50 años. Para conseguir esto se ha tenido que tecnificar y ser mucho más agresiva en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y, en este caso, las infecciones nosocomiales son una de las consecuencias: más intervenciones y más complejas, más utilización de antibióticos y más resistencias y más implantación de dispositivos extraños y situaciones de inmunodepresión, con la consiguiente aparición de estos gérmenes difíciles de tratar. Su control es un desafío continuado pero que, sin lugar a dudas, vale la pena.
En nuestro servicio hemos implantado higiene adecuada de las manos de todo el personal con soluciones alcohólicas. Promovemos una administración adecuada de antibióticos, con seguimientos de su aplicabilidad, con implicación activa del equipo de infectología para facilitar el ajuste rápido a pautas más sencillas y de menor duración y coste. La administración muy precoz y adecuada de antibióticos en estas graves infecciones reduce forma importante la morbilidad y la mortalidad.
También implantamos profilaxis antibiótica adecuada médica pero sobre todo quirúrgica, medidas de control ambiental y de superficies, y estamos adheridos a programas de alta evidencia en reducción de dichas infecciones como son control de las infecciones de catéteres (bacteriemia zero, etc.).
P. ¿Es importante evitar el ingreso hospitalario o facilitar el alta precoz para minimizar este riesgo?
R. Sí. Las infecciones nosocomiales se pueden adquirir a través de superficies o ambientes contaminados del hospital, por medio de contacto, inhalación, etc. con materiales del mismo o del propio personal sanitario, pero el mecanismo de reactivación desde la propia flora de los pacientes, adquirida en ingresos/contactos previos es otro factor importante a considerar y de hecho es el principal factor de riesgo en el desarrollo de la infección nosocomial. Por ello, es muy importante evitar y acortar el ingreso.
Además hoy disponemos de formulaciones de antibióticos y de equipos hospitalarios a domicilio con los cuales podemos conseguir, una vez estabilizado a los pacientes en el hospital, continuar un tratamiento con ellos en régimen ambulatorio. Por ejemplo, uno de los últimos antibióticos introducidos, la dalbavancina permite su administración semanal, siendo muy útil en algunas formas de infección estafilocócica, otros muchos se pueden administrar en régimen de una sola vez al día.
P. ¿Se reducen costes también con ambos objetivos?
R. Sí. Las infecciones nosocomiales según estimaciones del Ministerio de Sanidad en 2012 condicionan un gasto asociado enorme que varía de 600 a 44.000 euros por episodio, condicionando un gasto global superior a 1.000 millones de euros al año. Con políticas adecuadas de control se podrían disminuir el 50 por ciento indicando una reducción de costes muy importantes si son bien implementadas. De lo anterior se deduce que si disminuimos los días de estancia además de disminuir riesgos disminuiremos considerablemente su coste. Estas aseveraciones también son ratificadas por los organismos internacionales europeos y americanos, enfatizando por ello la importancia de llevar a cabo programas de control muy rigurosos aunque siendo conscientes que erradicar la infección nosocomial es imposible en el momento actual. Dichas medidas deben ser proporcionadas a cada área del hospital y contexto del paciente. Obviamente en áreas como Reanimación-Cuidados Intensivos, Hematología, Neonatología, área quirúrgicas, entre otras, deben ser muy estrictas y en muchos casos son complejas y de elevado coste, aunque sin olvidar, que algunas de ellas, muy sencillas y baratas, como la higiene adecuada de manos es imprescindible por su alta eficacia.
P. ¿Con qué alternativas terapéuticas cuentan en el manejo de infecciones estafilocócicas graves? ¿Hay alguna novedad interesante?
R. Sí. Las alternativas terapéuticas son una rama global de medidas, que incluyen prevención adecuada de contactos/portadores y la implantación de medidas de prevención o barrera de la diseminación de la infección.
La antibioterapia ha avanzado en los últimos años y se han desarrollado nuevos antibióticos, así como avanzado en la manera más eficiente de su administración (lo que denominamos farmacocinética y farmacodinamia). Entre estos antibióticos disponibles recientes tenemos ceftarolina, dalbavancina, linezolid, tedizolid y daptomicina, que se han añadido a las opciones clásicas disponibles: penicilinas antiestafilocócicas y vancomicina.
P. ¿Qué importancia tiene aquí adherencia al tratamiento?
R. La adherencia al tratamiento es siempre muy importante porque son infecciones graves. El tratamiento en estas infecciones es fijo y protocolizado y debe ser implementado por equipos expertos. Cobra especial relevancia las medidas de adherencia referidas al control y prevención de las mismas.
P. ¿Considera relevante también reducir los días de cateterización? ¿En qué medida se reducen las complicaciones asociadas a los antibióticos intravenososos en múltiples dosis?
R. La cateterización intravenosa coloca una potencial infección directamente en contacto con el torrente sanguíneo y por ello, con cualquier estructura corporal, por consiguiente siempre que no sean necesarios deben retirase, y esto es también referido a los pequeños catéteres de inserción en vena periféricas, cada vez más relacionados con infecciones en ocasiones potencialmente graves.
No obstante, a veces, en algunos pacientes muy deteriorados y graves no es posible dicha retirada y se han diseñado estrategias de diagnóstico y escalas de riesgo para intentar mantenerlos siempre que el riesgo sea asumible. En dichas circunstancias esta medida siempre debe ser consensuada con el paciente o su entorno familiar o legal si él lo decide, valorando los pros y contras.
P. ¿Qué desafío representa el abordaje de estas infecciones?
R. Es necesario un abordaje liderado desde la Administración, ya que el problema de las infecciones nosocomiales y de las resistencias a los antimicrobianos derivadas de su tratamiento será uno de los retos sanitarios en la próxima década.
