Las nuevas técnicas para tratar patología corneal favorecen intervenciones más seguras y una recuperación más cómoda para el paciente. Óscar Gris analiza para GM los principales avances.
Pregunta. En el campo de la Oftalmología, las células madre han dejado de ser futuro para ser presente… ¿Cuáles son sus principales usos en la actualidad?
Respuesta. En oftalmología las únicas células madre que estamos trasplantando son las del epitelio de la córnea. Las utilizamos en casos en los que hay una destrucción de la superficie ocular y se afectan estas células. La principal indicación en que pasa esto son quemaduras oculares, causadas por productos químicos cáusticos, es la principal indicación. Hay otras causas, como un abuso de lentes de contacto, múltiples cirugías, etc. Hay algunas otras causas que también pueden destruir las células madre de la córnea y en esos casos estamos aplicando el trasplante de células madre de epitelio corneal.
En la retina se está haciendo investigación, aún no se están aplicando. Pero sí hay ensayos clínicos con resultados prometedores trasplantando células del epitelio pigmentario de la retina. Indicaciones que estemos utilizando las células madre del epitelio de la córnea en enfermedades de superficie ocular que destruyen estas células.
P. En la práctica clínica diaria, ¿tienen el grado de implantación que corresponde?
R. La indicación para el trasplante no es muy importante, no hay muchos casos que requieran de este trasplante y estos casos se hacen en centros que tienen experiencia, no se hacen en todos los hospitales ni mucho menos. Hay varios centros en España que tienen experiencia y son los que están realizándolo, entre ellos el nuestro, con buenos resultados.
Esperamos mejorar los resultados en los próximos años y aumentar las indicaciones. En algunas enfermedades del epitelio pigmentario de la retina parece ser que el trasplante podría ser de ayuda. Puede ser que en un periodo corto de tiempo se pueda empezar a aplicar.
P. ¿Qué barreras habría que superar para conseguir alcanzarlo?
R. Es preciso investigar, claro. A nivel de la cornea, hay dos grandes problemas. Para trasplantar células madre hay que obtenerlas del donante. Cogemos un fragmento muy pequeñito del limbo esclerocorneal que es el tejido que rodea la córnea y en el que se encuentran las células madre y a partir de un fragmento muy pequeño las células se cultivan y podemos trasplantarlas al otro ojo del mismo paciente.
Una de las limitaciones es que cuando en el laboratorio se empiezan a cultivar esas células crecen las células madre, pero también células epiteliales maduras que hay al lado. El porcentaje de células madre madura que tiene que haber para que el resultado sea bueno ha de ser importante. Hoy en día, todavía es complicado seleccionar y trasplantar solo esas células madre. Es una limitación importante que en poco tiempo se mejorará y se conseguirá trasplantar única o mayoritariamente células madre.
La otra limitación es que muchas de las enfermedades que destruyen las células madre destruyen también el microambiente que las rodea, los tejidos. Muchas veces trasplantar solo células madre sin trasplantar el tejido que las rodea también limita el resultado. Tendríamos que mejorar también el ambiente de la zona en la que estamos trasplantando esas células madre.
P. La Fundación IMO acaba de poner en marcha un proyecto de investigación sobre las mutaciones genéticas que provocan algunas distrofias de retina (DR) y probar terapias celulares…
R. Es un proyecto en el que se está intentando identificar mutaciones que son la causa de algunas distrofias de retina. Poder identificar la mutación permitiría, a través de terapia génica, restablecer o recuperar células que no funcionan e intentar revertir la enfermedad. La terapia génica también está en ensayos pero se está empezando a trabajar con ella y muchas veces para poder utilizarla hay que conocer la mutación que causa la enfermedad.
Identificar las mutaciones es muy importante para luego poder aplicarla.
P. ¿Cómo ha cambiado el abordaje de la patología corneal en estos 20 años?
R. El trasplante de células madre ha mejorado con los cultivos, pero compete a un número de indicaciones bajo. La mayor parte de pacientes con problemas corneales graves se benefician de trasplantes de córnea. Las técnicas han evolucionado mucho. Hacemos trasplantes lamelares, laminares o parciales. Hasta hace 20 años cuando había un problema importante en la córnea cambiábamos toda la córnea. Ahora cambiamos solo las capas que se encuentran afectadas. Hay trasplante de córnea anterior, cuando se afectan las capas anteriores de la córnea y mantenemos el endotelio y hay trasplantes endoteliales en pacientes en los que únicamente están alterados las células endoteliales, eso puede hacer perder la córnea por completo, y en esos pacientes únicamente trasplantamos el endotelio.
Eso permite una recuperación más rápida y una cirugía más segura. El riesgo de rechazo es menor, puesto que estamos trasplantando menos tejido.
P. ¿Qué novedades hay en el tratamiento del queratocono?
R. Es una enfermedad que ha aumentado mucho en su diagnóstico desde que comenzó a hacerse cirugía refractiva para corregir la miopía. Antes de esta cirugía se realizan pruebas para conocer el estado de la córnea y se ha visto que hay muchos más queratoconos de los que se creía, muchos son formas subclínicas que pueden transmitirse a los hijos.
Es una deformidad de la córnea que en pacientes jóvenes puede ser progresiva. En niños, en adolescentes, en pacientes alrededor de los 20 años el riesgo de que la córnea siga deformándose es alto y en esos pacientes hay una técnica que se llama crosslinking corneal que lo que hace es endurecer el colágeno, aumentar la rigidez de la córnea, para frenar esa progresión. Es una técnica muy eficaz para frenar queratoconos en evolución.
Para los que están frenados pero limitan la visión también ha habido avances. Hay lentes de contacto con nuevos materiales y diseños que permiten visiones muy buenas.
En aquellos pacientes en los que la visión con gafa no es buena, disponemos de unas técnicas, unos implantes dentro de la córnea para regularizarla, o de trasplantes parciales de córnea.
P. Es especialista en la cirugía del pterigion, ¿qué tipo de técnicas específicas llevan a cabo en el instituto para resolver estos problemas?
R. Es una patología muy frecuente. Muchos pacientes tienen pterigion en la zona interna de la conjuntiva, y cuando produce molestias importantes, cuando empieza a invadir la córnea y se acerca a la pupila o cuando el paciente estéticamente ve que es desagradable, hay que operarlo para quitarlo.
Con las técnicas clásicas había un índice de recurrencia que no era bajo, y reoperarlo era complicado. Utilizamos una técnica en la que hacemos una resección completa del pterigion y limpiamos el tejido que hay alrededor y hacemos un autoinjerto. Cogemos de la zona superior del ojo que está cubierto por el párpado del mismo ojo un injerto conjuntival que colocamos en la zona del pterigion. Esta intervención permite un resultado estético muy bueno y hace de barrera para que no vuelva a crecer. Llevamos varios años haciéndola sin suturas, con adhesivos biológicos, y eso hace que el postoperatorio sea mucho más cómodo y menos molesto para el paciente.
