La investigación del cáncer de mama se ha dirigido en la última década hacia el estudio de la genética de los tumores para clasificar mejor el tipo de tumor a tratar, desarrollar fármacos dirigidos y tratar a cada paciente con la terapia más adecuada. Sin embargo, es necesario avanzar en la integración de la información molecular con el desarrollo de nuevos fármacos, según ha quedado patente en el marco del 12+1 Simposio Internacional del Grupo GEICAM de Investigación en Cáncer de Mama. GACETA MÉDICA habla con los coordinadores del encuentro, Isabel Álvarez, del Hospital Universitario Donostia, en San Sebastián, y miembro de la Junta Directiva de GEICAM y Ander Urruticoechea, gerente de Onkologikoa y miembro de la Junta Directiva de GEICAM.

Isabel Álvarez, del Hospital Universitario Donostia, en San Sebastián.

Pregunta. ¿Cuáles han sido los avances más importantes presentados en el Simposio?

Respuesta. Se han presentado, por una parte, los avances más recientes con los nuevos fármacos para el tratamiento de la enfermedad avanzada, como es el caso de tucatinib y el trastuzumab-deruxtecan para los tumores HER2 positivos, alpelisib para tumores luminales con mutaciones PIK3CA, inmunoterapia y sacituzumab govitecán en tumores triple negativos y los inhibidores de PARP para aquellos tumores con mutaciones en línea germinal BRCA 1 y 2, a la vez datos asentados de eficacia a largo plazo con tratamientos como los de los inhibidores de ciclinas en tumores luminales. Por otro lado, tenemos los avances en nuevas tecnologías que se van a ir incorporando progresivamente como la biopsia líquida y las técnicas de secuenciación, entre otras, que nos van a ayudar a definir mejor las características tumorales y la situación dinámica de la enfermedad para hacer tratamientos cada vez más precisos.

“Tanto profesionales sanitarios como pacientes buscan generar un nuevo espacio de interacción que permita a ambos colectivos relacionarse de una manera nueva o revisada”

P. La incorporación de la opinión y percepción de las personas con cáncer de mama en el diseño y desarrollo de ensayos clínicos ha sido uno de los temas abordados en el simposio. ¿Qué piden las pacientes?

R. Lo que ha quedado claro es que tanto profesionales sanitarios como pacientes buscan generar un nuevo espacio de interacción que permita a ambos colectivos relacionarse de una manera nueva o revisada. Los pacientes demandan una mayor comprensión de las explicaciones de los sanitarios, un perfil de profesional más cercano una, personalización de la atención y una mayor comprensión de los avances terapéuticos. Asimismo, existe una demandada de voz colectiva de de cara a poder tener voz en procesos como la aprobación de fármacos. Los profesionales, además de compartir el deseo de los pacientes y trabajar para mejorar la calidad asistencial de manera coordinada, demandan una participación ‘organizada’ de los pacientes en el diseño de los ensayos clínicos en particular, ahora en que alguno de estos ensayos demandan ‘de-escalada’ terapéutica y unos diseños centrados en el beneficio percibido por las pacientes.

“Hoy sería impensable tratar un cáncer de mama sin conocer esos biomarcadores”

Ander Urruticoechea, gerente de Onkologikoa

P. ¿Qué papel está jugando el mayor conocimiento molecular de la enfermedad? ¿Está suficientemente implantado el uso de biomarcadores?

R. El cáncer de mama es una enfermedad muy heterogénea, y en ese sentido, es probablemente uno de los primeros tumores sólidos en los que se usaron biomarcadores para clasificar, y lo que es más importante, para predecir la eficacia de un tratamiento. Hablamos de los receptores hormonales y las terapias endocrinas con antiestrógenos y del HER2 y las terapias dirigidas HER2. Hoy sería impensable tratar un cáncer de mama sin conocer esos biomarcadores. Pero sabemos que eso no es suficiente. Ya se ha incorporado la determinación de PD-L1 para ver que pacientes con cáncer de mama triple negativo avanzado se van a beneficiar del uso de inmunoterapia, o las mutaciones de PIK3CA para el tratamiento con inhibidores de la misma. O el uso de las firmas genómicas para definir que tumores luminales precoces no necesitan quimioterapia adyuvante. Esto es un camino, y progresivamente se irán incorporando nuevos biomarcadores, la tecnología lo va a hacer posible, y se incorporaran a medida que se vaya demostrando que son útiles en el diagnóstico y manejo de la enfermedad.

“No creo que la quimioterapia desaparezca del todo, lo que haremos es usarla cada vez mejor, no la quimioterapia en global, sino cada fármaco, pues no todos sirven para los mismo”

P. A pesar de los avances en el tratamiento, el uso de la quimioterapia sigue siendo necesario en cáncer de mama. ¿Estamos cerca de que la quimioterapia no sea imprescindible?

La quimioterapia es un tratamiento muy eficaz. Pero no es eficaz en todos los cánceres de mama y no es necesaria en todas las situaciones. No creemos que la quimioterapia desaparezca del todo. Lo que haremos es usarla cada vez mejor, no la quimioterapia en global, sino cada fármaco, pues no todos sirven para los mismo. Tendrá su lugar como una alternativa más con los nuevos tratamientos que van llegando y será un compañero importante, como ocurre hoy con las combinaciones de quimioterapia con terapia HER2 o con inmunoterapia. Lo importante es usarla cuando es necesaria. Por ejemplo, como ya hemos comentado, en los tumores luminales precoces, el uso de plataformas genómicas nos ayuda a seleccionar que pacientes no necesitan quimioterapia.

“Un marcador que se incorporará cada vez más es la respuesta al tratamiento, y subclasificar de nuevo en función de ésta”

P. ¿En qué punto se encuentra la investigación del cáncer de mama en España?

R. Como en el resto del mundo, en cáncer se está viviendo un momento de cambio muy interesante. El conocimiento cada vez más exhaustivo de la enfermedad hace que aquellos estudios de miles de pacientes para detectar un beneficio pequeño en poblaciones no seleccionadas vayan desapareciendo, y habrá que hacer estudios específicos para subpoblaciones cada vez más definidas y precisas, que se concretarán con diferentes biomarcadores. Un marcador que se incorporará cada vez más es la respuesta al tratamiento y subclasificar de nuevo en función de ésta. No solo la respuesta por imagen radiológica y patológica, sino la respuesta molecular y la evolución por biopsia líquida.

“Se asumía que el cáncer de mama de los varones era como el de las mujeres. Sin embargo, los avances científicos nos permiten hoy afirmar que hay diferencias sustanciales”

P. En el caso del cáncer de mama en el varón, ¿la escasa visibilidad de este tumor repercute en su investigación?

R. La situación del cáncer de mama en el varón viene muy influida por su baja prevalencia. Esto implica dos grandes retos: por un lado mantener en la población masculina la conciencia de que pueden padecer esta enfermedad y, con esto, evitar que lleguen al diagnóstico cuando la misma está muy avanzada. La escasez de pacientes hace que no existan programas de investigación específicos. Hasta hace poco, esto no ha parecido un problema muy importante porque se asumía que el cáncer de mama de los hombres era como el de las mujeres. Sin embargo, los avances científicos nos permiten hoy afirmar que hay diferencias sustanciales y que los tratamientos necesitarían, hasta cierto punto, una personalización específica. Esto es un reto si seguimos el diseño de ensayos clínicos tradicional. Por eso se están planteando iniciativas específicas basadas en la investigación cooperativa y la adaptación del estudio de nuevos fármacos. En ese sentido, GEICAM ha puesto en marcha el primer gran registro de cáncer de mama en el varón en España, que asocia a la recogida de unos 1000 casos, un ambicioso programa de investigación para desarrollar un nuevo escenario terapéutico para estos pacientes.