Conseguir una reducción de la placa de ateroma en aquellos pacientes que tienen unos niveles de colesterol LDL (c-LDL) elevados es uno de los objetivos de los cardiólogos, debido a la estrecha y ya demostrada relación entre hipercolesterolemia y enfermedad cardiovascular (CV). En este sentido, los resultados del ensayo de fase III, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, Glagov, presentados durante la reunión de la American Heart Association (AHA), en Nueva Orleans (Estados Unidos) ponen de manifiesto que evolocumab (Repatha, de Amgen) unido al tratamiento con estatinas reduce en 78 semanas y de manera “muy significativa” el c-LDL.
“Durante tan solo 78 semanas de seguimiento, se ha visto que en los pacientes que toman el tratamiento convencional con estatinas y además evolocumab la placa de ateroma se reduce en un uno por ciento, mientras que en los pacientes que tomaban estatinas y placebo la placa progresaba. Poco, pero progresaba”, asegura a GM Leopoldo Pérez de Isla, jefe de la Unidad de Imagen Cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos. Ese uno por ciento no es una cifra nada desdeñable, como precisa el especialista, quien explica que ese dato es relevante porque desde el nacimiento, la placa de aterosclerosis va aumentando progresivamente, de modo que “el hecho de conseguir no solo que la placa deje de progresar, sino que se reduzca en tan solo 18 meses, es muy importante”.
Estos resultados, publicado recientemente en el Journal of the American Medical Association (JAMA), son “positivos” porque, entre otras cosas, cuanta menos placa aterosclerótica contienen las arterias coronarias, menos probabilidad de sufrir eventos CV.
Pérez de Isla agrega que, además de que evolocumab reduce “muy intensamente la progresión de la placa”, con niveles de c-LDL elevados, también lo consigue aunque estos sean muy bajos.
Ahora bien, ¿qué pacientes son los más susceptibles de beneficiarse de este tratamiento? El facultativo destaca que las indicaciones que hay hoy en día son para “fundamentalmente” los pacientes que tienen un muy alto riesgo CV y, en concreto, aquellos que ya han padecido un evento cardiovascular. y los que tienen hipercolesterolemia familiar pese a que no hayan tenido ningún episodio de enfermedad cardiovascular. No obstante, el especialista incide en que se debe individualizar el tratamiento y administrar a cada paciente el medicamento más adecuado y en la dosis más apropiada. “Si con un tratamiento convencional (estatinas) se consiguen los objetivos, perfecto. Si así no se logran, pero sí se consiguen al añadir ezetimiba, perfecto. El problema surge cuando con ninguno de estos fármacos alcanzamos los objetivos terapéuticos, por ello, evolocumab es un paso adelante y se está convirtiendo en una herramienta inestimable”, agrega.
Otro dato a resaltar es que aunque el ensayo Glagov no se diseñó para evaluar los efectos sobre los eventos CV, un análisis exploratorio mostró que la adjudicación positiva de eventos CV mayores ocurrió en un 12,2 por ciento de los pacientes que recibieron evolocumab y en un 15,3 por ciento de los que estaban incluidos en el grupo placebo.
En cuanto a las principales técnicas diagnósticas a disposición de los especialistas, Pérez de Isla explica que para analizar las arterias coronarias está el cateterismo cardiaco. “El problema de esta técnica es que permite ver el interior del vaso, pero no la pared, que es donde se acumula la placa de aterosclerosis”, comenta al respecto.
A su vez, indica que con el TAC coronario es posible ver tanto el interior, como la pared. Sin embargo, “se trata de una técnica no invasiva y, de momento, menos precisa”. En cualquier caso, si se quiere analizar el vaso de una forma muy meticulosa y, sobre todo, la pared existe la ecografía intravascular (IVUS), con la cual se puede ver “perfectamente” un segmento de las arterias coronarias y si existe acumulo de aterosclerosis. “De esa manera, podemos analizar si la aterosclerosis avanza o si regresa y es la técnica que se ha empleado en el Glagov para ver si evolocumab era capaz de hacer progresar o regresar la aterosclerosis”, concluye.
Proyecto Dilema
Un 74 por ciento de los pacientes con hipercolesterolemia no alcanza los objetivos terapéuticos recomendados por las guías de práctica clínica después de tres años de seguimiento.
Con esta información sobre la mesa, la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) han puesto en marcha el proyecto Dilema, con el apoyo de Sanofi, con el objetivo de profundizar en el conocimiento sobre la inercia terapéutica (IT) del tratamiento de la dislipemia y, en particular, la hipercolesterolemia.
Así, Xavier García-Moll, del Servicio de Cardiología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y de quien surge esta iniciativa, señala que este proyecto se realiza online, va dirigido a todo el colectivo médico que tenga experiencia en el tratamiento de estas patologías y consta de dos fases. La primera es para tratar de conocer cuáles son las causas que impiden tener bien controlados los niveles de colesterol y profundizar en el conocimiento de la IT del tratamiento de la dislipemia en nuestro país. Para ello, en un primer momento, se plantean una serie de preguntas de índole profesional y de práctica clínica y, a continuación, diversas situaciones clínicas que tienen que resolver. Posteriormente, se analizan las respuestas y dos semanas después se les envía el mismo cuestionario pero con mensajes con nueva evidencia científica para evaluar de qué manera el profesional puede replantearse y modificar su respuesta.
La segunda fase consistirá en entregar a todos los expertos que han participado “un argumentario para proporcionar ideas que permitan corregir esas actuaciones inadecuadas o insuficientes”, afirma Xavier Pintó, presidente de la SEA y jefe de la Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular del Hospital Universitario de Bellvitge.
De acuerdo con García-Moll, la primera fase se cerrará a final de 2016 y se calcula que el proyecto llegará a su fin en torno a junio de 2017. A partir de entonces, “la idea es, en principio, publicar los resultados de la primera fase y si hubiese resultados particulares también hacer alguna publicación al respecto”, prosigue.
Ya que, como incide el experto, existe un problema y está cuantificado. Aunque las guías europeas de hipercolesterolemia recomiendan que el c-LDL de los pacientes de muy alto riesgo debe ser inferior a 70 mg/dl, menos del 30 por ciento cumple este criterio. Este dato lo pone de manifiesto el estudio Repar. “Esto significa que hay tres cuartas partes que no cumplen los objetivos terapéuticos”, agrega, al tiempo que subraya que estudios como Dilema pueden contribuir de algún modo a modificar esta realidad.
