A principios de marzo se conocían en nuestro país los primeros casos de Covid-19 en niños. A lo largo de este último mes los especialistas españoles han ido observando en primera persona la manera en la que enfermedad afecta a los más pequeños, y adaptando la respuesta asistencial con protocolos en continuo cambio.

José Tomás Ramos, presidente de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica y pediatra del Hospital Clínico de Madrid, asegura que en este momento hay datos muy claros de que no solo se infectan por igual que los mayores, sino que pueden transmitir la infección a los adultos aunque sean asintomáticos, lo que puede tener consecuencias devastadoras.

“En los casos leves no se hacen test y no se detectan, solo ese uno por ciento que presenta más problemas, y que pueden ser graves”, advierte.

En este momento, no  hay datos concluyentes sobre esta afectación menor. La impresión de los especialistas, que recoge  Cristina Calvo, portavoz de la Asociación Española de Pediatría y jefe de sección de Enfermedades Infecciosas en Pediatría del Hospital La Paz, es que es posible que los pequeños tengan alguna inmunidad a partir de otros coronavirus que circulan, pero es pura intuición.

Junto a esta sintomatología más leve, otro detalle que ven en el hospital es que en caso de que la enfermedad les haga empeorar lo hacen ligeramente antes que los adultos, alrededor del quinto día.

Perfil de riesgo

Todos estos especialistas han analizado la ‘Salud del niño y adolescente en tiempos de la Covid-19‘ en una sesión de formación on line, organizada por la Asociación Española de Pediatría con el apoyo de la compañía GSK.

Cristina Calvo explica el perfil de los niños a los que se les realiza la prueba una vez que presentan sintomatología. Generalmente, se ha de hacer el test a aquellos pacientes con síntomas respiratorios y factores de riesgo, o a pacientes con fiebre o clínica respiratoria.

También se ha de estudiar en niños con evidencia radiológica de neumonía, aunque se encuentren bien, y a los neonatos con fiebre, que se encuentran en el grupo de alto riesgo.

Los grupos de riesgo son inmunodeprimidos, que según la pediatra responden bastante bien hasta la fecha, cardiópatas, y niños con patología respiratoria crónica, aunque no es el caso del asma, que no se considera grupo de riesgo. Se hallan aquí también los niños con patología metabólica, como diabéticos con un mal control de la enfermedad.

Coinfecciones con Covid-19

Calvo recuerda que en niños con fiebre sin foco no se han de descartar otras causas, y alerta de la existencia de coinfecciones en algunos casos.

Los casos de mayor gravedad, hasta la fecha, se han dado en lactantes menores de un año, de ahí que haya extremar la vigilancia en este grupo.

La pediatra recuerda que a día de hoy no hay ningún tratamiento con eficacia probada.”El que parece que tiene el mejor perfil es la hidroxicloroquina, está en los protocolos. Se plantea dar dosis de carga para una eficacia rápida”, explica. Añade también que los antivirales solo se proponen en los primeros días.

Reorganización en las urgencias

El Hospital La Paz es uno de los pocos centros madrileños que mantienen la atención a las urgencias pediátricas. No obstante, la convivencia entre pacientes infectados por coronavirus y pacientes que acuden por otros motivos es común en muchos centros españoles.

María de Ceano-Vivas, jefa de Urgencias pediátricas de La Paz, detalla cómo se han de organizar para evitar al máximo el contacto entre ambos grupos, aunque admite que estas recomendaciones no siempre son factibles y que hay que adaptarlas a las circunstancias.

De entrada, la recomendación es “establecer dos flujos: pacientes con fiebre y síntomas respiratorios y resto de pacientes”. Para ello es necesario preparar un puesto de pretriaje para descartar y separar ambos tipos.

Una vez pasado el primer filtro, los pacientes han de pasar a dos puestos de triaje distintos, lo que no siempre es factible.

Se han de proporcionar mascarillas a paciente y padres y, siempre que se pueda, habilitar dos salas de espera, una de ellas específica para estos pacientes.

Lo ideal, en palabras de De Ceano-Vivas, es que haya también dos equipos sanitarios distintos. En todo caso, el profesional ha de llevar un EPI adecuado  a paciente grave.

Evitar procedimientos con aerosoles

Una consigna en estos casos es evitar procedimientos que generen aerosoles y separarlos también en observación. Algunas unidades lo tienen más fácil que otras. También  es importante diseñar dos circuitos de radiodagnóstico independientes.

A la hora de diseñar todos estos circuitos, la jefa de Urgencias de La Paz subraya que es importante que en la organización participen todos los estamentos del hospital, desde el equipo sanitario a los administrativos, celadores y limpieza.

Acompañamiento de las familias

María de Ceano-Vives asegura que el protocolo en urgencias ha cambiado muchísimos en estos dos meses. En pacientes sin perfil de riesgo, con síntomas persistentes durante varios días y radiografía de tórax normal, la pediatra sugiere el manejo domiciliario.

“Si la radiografía es patológica, se valora si se hace PCR y según el patrón se hace una analítica buscando indicadores de mal pronóstico”, añade. No obstante, insiste en que el patrón es muy variable, desde casos leves a otros más graves que tienen una PCR baja con buen estado general.

“Esos pacientes con mucha patología y afectación del estado general se ingresan con tratamiento. En un porcentaje con imagen radiológica y buen estado y seguimiento estrecho pueden ir a domicilio, buscando siempre un tratamiento individualizado”, detalla.

El acompañamiento de las familias también es un aspecto importante. La especialista asegura que se intenta mantener incluso en la epidemia, pero hay que tener en cuenta los medios de cada centro. En la práctica, y a pesar de las restricciones, un familiar debe estar con el niño y hacerlo debidamente protegido.

UCIs pediátricas

Los casos más graves llegan a manos de equipos como el que lidera José Luis Vázquez, jefe de la UCI pediátrica del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.

El especialista explica que hay que distinguir dos poblaciones. El que tiene infección solo por Covid-19 frente a otra coinfección de tipo vírico o bacteriano. La clínica que presentan es distinta, advierte.

A la hora de decidir el ingreso, subraya que el criterio es de sentido común, parecido al que se aplica en otras patologías. “Un niño con taquicardia, dificultad respiratoria a pesar de tener una buena fuente de oxígeno es candidato a UCIP”, indica. Además, es importante valorar analíticas, linfopenia, dimero D, LDH, etc.

El especialista remarca que en este momento el 50 por ciento de los niños que están atendiendo presentan alguna comorbilidad que está mal controlada.

Los grupos de riesgo en este caso son niños recién nacidos de madre infectada, que dan PCR negativas, y que serían candidatos a estrecha vigilancia.

También, en proporción muy pequeña, niños con cuadros de inflamación importantes. “Pueden presentar derrames de algún tipo, aunque no sea en gran cantidad, pero si se detecta que están muy inflamados son de alto riesgo”, asegura.

En este sentido, Vázquez insiste en la importancia de hacer radiología en el manejo de estos niños para detectar patrones de consolidación y mínimos derrames que pueden llevar a considerar su ingreso en las unidades de críticos.

Además, cabe la posibilidad de que la enfermedad pueda debutar con una clínica neurológica de apneas, bajo nivel de conciencia, etc.  Ante algo así, asegura, hay que pensar en Covid-19.

El tratamiento de consenso en respiratorio no recomienda el alto flujo, por dudosa eficacia y riesgo de diseminación del virus.” Se trata de soportar a los niños con oxígeno y un cierto grado de presurización de forma no invasiva”, asegura.

No demorar la intubación

Por otra parte, destaca que es importante no demorar la intubación. “Si en una hora el niño no mejora hay que ir aquí. La intubación es un proceso crítico, de alto riesgo para el personal, hay que hacerlo con protección. Deberíamos intubarles sin preoxigenación con bolsa”, apunta.

Igualmente, el experto destaca que en estos niños es importante “no exigirles demasiado. Debemos aspirar a niveles de oxigenación bastante modestos para intentar proteger el pulmón del niño”.

Por último, en los niños críticos se ha de valorar la posibilidad de emplear antiinflamatorios. “En principio no se aconseja el uso sistemático de corticoides, salvo excepciones. Los antibióticos, en caso de sospecha de sobreinfección bacteriana”, concluye.