El objetivo final de la oncología de precisión es ofrecer la mejor solución a cada paciente. Para lograrlo, es necesario incluir en los ensayos clínicos todas aquellas variables que puedan influir en el diagnóstico, tratamiento y control de la enfermedad. Uno de estos criterios es el correspondiente al sexo y al género, como recoge un artículo publicado en Clinical and Translational Oncology. La autora principal del mismo es Ruth Vera, jefa de Servicio de Oncología del Complejo Hospitalario de Navarra y coordinadora de la Comisión Mujeres en Oncología de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), quien explica para Gaceta Médica los principales aspectos de este artículo.
Pregunta. ¿De dónde surge la investigación de este artículo?
Respuesta. El artículo surge porque lo que se va viendo en los últimos años, conforme se va avanzando más en el conocimiento molecular del cáncer, es la implicación del sistema inmune, el impacto de las hormonas en la evolución de ciertos tumores. Aquí, se está viendo que quizá hay una influencia también en la enfermedad, los tratamientos y la evolución del cáncer entre hombres y mujeres. Por ello, se quiere investigar si puede haber una base o unas causas biológicas que nos expliquen estas diferencias.
P. ¿Cuáles son las principales conclusiones que se extraen del mismo?
R. La incidencia del cáncer en el hombre es mayor que en la mujer; esto es un hecho constatado. Pero ¿por qué ocurre esto? Pensábamos que iba vinculado en la mayor parte de los casos a hábitos de vida como el tabaquismo, consumo de alcohol… así, los cánceres con mayor incidencia, como el de pulmón, podían deberse a eso.
Pero el año pasado se realizó una publicación muy interesante en Estados Unidos en el ámbito de la salud pública con una población seguida durante mucho tiempo y una muestra de más de 150.000 hombres y 150.000 mujeres. Se evaluaron sus hábitos de vida en una serie de variables y una de las enfermedades que evaluó el estudio fue el cáncer. Una de las conclusiones -que ya sabíamos- es que la incidencia es mayor en hombres que en mujeres. Pero se hizo un análisis en varios tipos de tumores en función de los factores de riesgo a ver si eso explicaba las diferencias, pero se vio que no, que en igualdad de condiciones y con los mismos hábitos de vida, en poblaciones homogéneas en cuanto a hábitos tabáquicos o de alcohol, el cáncer sigue siendo más frecuente en el hombre que en la mujer. Por ello, en la publicación se apunta que quizá haya causas biológicas que explican esto y que no todo, como se ha tratado históricamente, es un tema de hábitos.
“En igualdad de condiciones y con los mismos hábitos de vida, en poblaciones homogéneas en cuanto a hábitos tabáquicos o de alcohol, el cáncer sigue siendo más frecuente en el hombre que en la mujer. Por ello, en la publicación se apunta que quizá haya causas biológicas que explican esto y que no todo, como se ha tratado históricamente, es un tema de hábitos.
P. Entonces, ¿qué explicaría estas diferencias?
Si vinculamos lo expuesto en cuanto a hábitos a que contamos con el análisis del genoma humano, hay alteraciones más vinculadas al cromosoma XX o XY. Por ello, estamos viendo que quizá nuestro genoma y nuestros cromosomas tengan un impacto en el cáncer. De todas maneras, es necesario destacar que el artículo que hemos publicado, sobre todo, pretende ser una llamada de atención, no profundiza en los temas. Lo que sí proporciona es una visión holística de las causas que pueden ir vinculadas al genoma, al sistema inmune (que también presenta diferencias entre hombres y mujeres), a las hormonas o a lo que se refiere al género, es decir, la vivencia de la enfermedad por diferentes factores. Así, este artículo es una primera pincelada de los temas más relevantes abordar y ahora queremos ahondar más en ellos.
P. La Comisión de Mujeres y Oncología de SEOM es la encargada de avanzar en estos temas. ¿En qué otros ámbitos están investigando?
R. Otro de los temas que hemos incluido en el artículo es la metabolización de los fármacos. Por ejemplo, en quimioterapia hay fármacos que no se metabolizan igual en función del sexo, e incluso las dosis que podemos tener en plasma son diferentes entre hombres y mujeres; esto sucede con un fármaco que se llama 5-fluorouracilo, también conocido como 5-FU, que se ha visto que puede tener mayor toxicidad asociada en mujeres que en hombres. Esto puede suceder porque con la misma dosis, la concentración en las mujeres es más alta. Cada vez tenemos más evidencia sobre estos aspectos y por ello queremos trabajar junto a la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) para analizar si el metabolismo de los fármacos cambia en hombres y en mujeres e identificar cuál es el mecanismo para que esto ocurra.
Además, también queremos abordar las diferencias en cáncer de colon. Sabemos que en mujeres tiene unas características diferentes a las de los hombres, como por ejemplo, que es más frecuente el cáncer de colon derecho, que es más habitual que presente mutaciones TRAF o que exista inestabilidad microsatelital. Hay características moleculares más frecuentes en mujeres, que es algo que ya se conoce y sobre lo que se está investigando.
P. ¿En qué aspectos puede ayudar incluir la variable de sexo en el abordaje de la enfermedad?
R. Cada una de estas variables en diferentes momentos nos puede ayudar incluso a implementar programas diferentes de cribado o hacer más hincapié en diferentes aspectos, desde el diagnóstico hasta el tratamiento a múltiples niveles.
“La implantación de las variables de sexo puede ayudar incluso a implementar programas diferentes de cribado o hacer más hincapié en diferentes aspectos, desde el diagnóstico hasta el tratamiento a múltiples niveles”
P. Históricamente, las mujeres no cuentan con la misma representación que los hombres en ensayos clínicos. ¿Se ha avanzado en este aspecto?
R. Al revisar el desarrollo clínico de muchos fármacos sorprende que, desde las fases preclínicas, con ratones, ya quedaban excluidas las hembras. Pero estas diferencias precisamente han hecho que no se estudiaran las dosis o concentraciones de igual forma. Durante muchos años, por el tema de la fertilidad, en ensayos clínicos precoces tampoco se incluía a mujeres. Ahora, esto ha cambiado de forma radical y se está haciendo un esfuerzo para que en los proyectos de investigación se hagan análisis específicos en hombres y mujeres. De hecho, en muchos proyectos de investigación, cuando vas a los requisitos o bases, se pide incluir variables para analizar las diferencias por sexo y género. Por ello, cada vez más estudios dan datos por sexo.
P. ¿Qué queda por hacer para cerrar estas brechas en investigación?
R. Más que hablar de brecha de género a nivel de oncología, por ejemplo, lo trataría como que hay unas diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a incidencia, mortalidad, evolución y respuesta a fármacos que son manifiestas y las vamos conociendo conforme avanza la medicina de precisión. Cada vez vamos analizando más variables aparte de las cíclicas o históricas y en este avance hacia la medicina de precisión habrá que incluir también el parámetro de ser hombre o mujer, incluyendo datos genómicos, características físicas… Es muy importante incluir en los estudios la variable de sexo y la variable de género porque tienen influencia. En este sentido, es necesario reforzar la idea de que esto también es medicina de precisión porque hay una diferencia en cuanto a la evolución del cáncer entre hombres y mujeres.
“Cada vez vamos analizando más variables aparte de las cíclicas o históricas y en este avance hacia la medicina de precisión habrá que incluir también el parámetro de ser hombre o mujer, incluyendo datos genómicos o características físicas”
P. En cuanto al microambiente tumoral, ¿Qué diferencias se han detectado?
R. Este tema está en investigación y de momento es bastante desconocido. Lo que tenemos hasta el momento son experiencias, es algo más observacional. Algunos de los fenómenos que se están viendo son que la evolución con el tratamiento de inmunoterapia en melanoma en hombres y en mujeres es diferente. Esta es una de las hipótesis, pero tenemos que profundizar. En la medicina personalizada o de precisión no sólo se tienen que incluir las variables genómicas, sino muchas otras como las clínicas, hábitos de vida, sistema inmune, microambiente e incluso microbiota, que también difiere entre hombres y mujeres. Aunque por separado ninguna va a ser la solución, hay que saber más sobre todas estas variables para luego poder analizarlas de manera conjunta.
P. ¿Hay diferencias también por sexo en cuanto a la carga mutacional?
Sí. Se ha visto que la carga mutacional es más baja en mujeres. Parece que las mujeres podamos estar un poco más “protegidas”, que nuestro genoma nos “proteja” un poco más que a los hombres. Tenemos menos mutaciones, menos carga mutacional y eso puede que sea un factor protector del cáncer que va vinculado a nuestros cromosomas.
