La enfermedad renal crónica (ERC) constituye una de las complicaciones microangiopáticas de la diabetes. De hecho, esta enfermedad es la principal causa de ERC y de terapia renal sustitutiva (trasplante o diálisis) en el mundo occidental1.
Javier Escalada, presidente de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), explica las particularidades del abordaje de la ERC desde su área. En la consulta de diabetes, el punto de partida es “la detección precoz de esta complicación diabética, mediante la medición sistemática del filtrado glomerular estimado (FGe), MDRD o CKD-EPI, generalmente y del cociente albúmina-creatinina en micción aislada2”, indica. “Posteriormente, según la evolución, llevaremos a cabo un abordaje conjunto con nuestros compañeros de nefrología para el correcto tratamiento de estos pacientes”, advierte.
No hay que pasar por alto que un mal control glucémico de la diabetes puede ocasionar enfermedad renal diabética (ERD), en lo que también influyen otros factores como la obesidad o la presión arterial, según recuerda el especialista2.
Por otra parte, “la ERC influye en la selección del tratamiento antidiabético puesto que una caída significativa del FGe (< 30 ml/min) contraindica el uso de determinados fármacos. Asimismo, condiciona la alimentación. Y aumenta el riesgo cardiovascular y el riesgo de desarrollo de enfermedad renal grave2”, añade el presidente de SEEN.
En numerosas ocasiones los pacientes llegan a la consulta con ambas patologías. Aunque habitualmente los endocrinos y nutricionistas reciben personas con diabetes tipo 2 de larga evolución “una vez se han probado y fracaso diferentes tratamientos antidiabéticos”, detalla. “Debido a ello, es habitual recibir personas con ERC estadios 3-4 y con grados de albuminuria importantes (A2-A3)”, indica.
“En el caso de las personas con DM tipo 1 es diferente. Como solemos acompañarlos desde el inicio de la enfermedad, tenemos muchos pacientes sin apenas afectación renal”, enfatiza Escalada.
A la hora de tratar a pacientes con ERC con diabetes, hasta la llegada de las nuevas familias de antidiabéticos, fundamentalmente los inhibidores de SGLT2 y también los agonistas del receptor de GLP1, el experto explica que su misión “era intentar mejorar el control glucémico (HbA1c < 7%, en general) con el menor riesgo de hipoglucemias, pero teniendo que recurrir a fármacos como las sulfonilureas o la insulina3”.
“Asimismo, se intentaban controlar el resto de los factores que influyen en la evolución de la ERC, especialmente la presión arterial, la dislipemia y la obesidad3”, apunta. “En el caso de la presión arterial, ya teníamos datos de la importancia de usar fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, por lo que era (y es) habitual el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) y antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II)3”, subraya.
Ante la complejidad que suponía hacer compatible este tratamiento con otros habituales en diabetes, se solía recurrir a fármacos con riesgo de hipoglucemias, como sulfonilureas e insulina, puesto que metformina no se puede usar con FGe menores de 30 ml/min, y el control glucémico era inadecuado, detalla el especialista. “Todos sabemos que, aunque el tratamiento con insulina ha ayudado a infinidad de personas, se trata de un tratamiento más complejo que precisa de una educación diabetológica más compleja y una armonía con la alimentación y la actividad física de la persona con diabetes3”, especifica Escalada.
Una revolución
Dapagliflozina, y la familia de los iSGLT2, han supuesto una revolución en el tratamiento de la diabetes tipo 2, al demostrar una acción cardio y nefroprotectora en personas tanto con diabetes como sin diabetes, según la visión del experto. A través de mecanismos todavía en estudio, y de manera independiente al control glucémico, el especialista remarca que estos fármacos han demostrado reducir la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa, la hospitalización por insuficiencia cardíaca, y eventos duros renales4,5.
Entre estos últimos, destaca la ralentización de la caída del FGe, retrasando en años la necesidad de tratamiento renal sustitutivo y la reducción de la albuminuria. “E insisto, todo ello de manera independiente del control glucémico”, apunta. “Nos permitió dejar de ser glucocéntricos (sin olvidar la importancia que sigue teniendo el buen control de la glucosa)6”, matiza el presidente de SEEN.
“Los iSGLT2 han demostrado beneficios muy rápidos y precoces poco después de su inicio, por mecanismos probablemente hemodinámicos6”, prosigue Escalada.
Con respecto a los ámbitos en los que se lleva a cabo esta prescripción, según el experto “cada vez hay más datos que apoyan un inicio e indicación precoz de estos fármacos para proteger pronto a los órganos diana (riñón, corazón, arterias) y evitar la aparición de complicaciones importantes7. Y cualquier médico puede prescribir los iSGLT2”.
Administración sencilla
Por otra parte, cabe destacar que es un tratamiento fácil de administrar, con una dosis única oral, que va a ayudar a mejorar el control glucémico (si la función renal es adecuada), a perder peso (una media de 3 kg), a controlar mejor la presión arterial y a proteger los órganos antes citados, aunque esto último “no lo nota” el paciente, en palabras del experto. Matiza, asimismo, que el tratamiento hay que iniciarlo con FGe por encima de 25 ml/min, pero que, una vez iniciado, se puede mantener hasta diálisis8.
Para finalizar, Escalada añade que “el precio a pagar puede ser la aparición de infecciones genitales (generalmente, candidiasis) como consecuencia de la glucosuria inducida, pero fácil de tratar”. “Hay otras complicaciones citadas, raras de aparición, como la cetoacidosis euglucémica, y más rara aún como la gangrena de Fournier, con casos esporádicos comunicados en la literatura3”, cita el especialista.
En definitiva, el presidente de la SEEN defiende que “el tratamiento de la diabetes debe ser integral, abordando el riesgo renal y cardiaco, mejorando la glucemia, reduciendo la obesidad, controlando la presión arterial y trabajando la educación diabetológica de las personas con diabetes. Por no hablar de la importancia de la prevención”.
Referencias
- Afkarian M et al. Clinical manifestations of kidney disease among US adults with diabetes, 1988–2014.JAMA 2016;316(6):602–10.
- García-Maset R et al. Documento de información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología 2022; 42 (3):233-264.
- Lorenzo-Sellarés V et al. Enfermedad Renal Crónica. Nefrología al día 2021. Disponible en: Enfermedad Renal Crónica | Nefrología al día (nefrologiaaldia.org).
- Heerspink HJL et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020; 383(15):1436-1446.
- McMurray JJV et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019. 381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303.
- Ellison DH. SGLT2 inhibitors, hemodynamics, and kidney protection. Am J Physiol Renal Physiol. 2021; 321(1):F47-F49
- Taliercio JJ, et al. SGLT-2 inhibitors: A new era in managing diabetic kidney disease starts now. Cleve Clin J Med. 2021;88(1):59- 63.
- Ficha Técnica de Dapagliflozina. Disponible en Forxiga, INN-dapagliflozin (europa.eu).
ES-23331 marzo 2023
