La actualización en el manejo del cáncer de vejiga no músculo invasivo y la aproximación hacia a nuevos abordajes, ha sido una de las mesas protagonistas en el XII Simposio científico de Grupo Español de Oncología Genitourinaria (SOGUG).
El urólogo del Hospital Universitario Puerta de Hierro, Juan Ignacio Martínez-Salamanca, fue el encargado de abrir la primera presentación acerca de los aspectos quirúrgicos y el manejo clásico del tratamiento de la enfermedad no músculo invasiva.
Y es que según explicó Martínez-Salamanca el tumor urotelial en el cáncer de vejiga supone la cuarta causa de incidencia de cáncer y forma parte de la actividad diaria de muchos servicios de urología.
Nuevos modelos de cistectomía
Se sabe que la cistectomía -extirpación completa o parcial de la vejiga- es una cirugía que impacta de manera muy importante en la calidad de vida del paciente. Por ello, en los últimos años se han desarrollado nuevos modelos de las denominadas cistectomías con preservación para equilibrar la seguridad oncológica y la calidad de vida.
Entre estas nuevas formas, el urólogo destacó la que preserva la próstata incluyendo las vesículas, los conductos y los haces neurovasculares y la que preserva la cápsula de la próstata realizando previamente una técnica de adenomectomía, quitando la zona central de la próstata.
Según apuntó Martínez-Salamanca estas técnicas de preservación de la próstata y la cápsula, arrojarían unas cifras de mantenimiento de la función sexual bastante mejores que la cistectomía convencional en la que no se preservan las estructuras. Cuando se conserva la próstata, hasta un 80-90 por ciento de los pacientes pueden mantener su función sexual.
“Podemos seleccionar pacientes para este tipo de preservaciones en función del riesgo oncológico y de la situación concreta de cada paciente. Esto es una opción que las guías clínicas aceptan y que irán teniendo más interés”
Juan Ignacio Martínez-Salamanca, urólogo del Hospital Universitario Puerta de Hierro
Cistectomía radical ¿a quién y por qué?
Para la cistectomía radical existen tres posibles abordajes: el abierto, el laparoscópico y el robótico. A estos se le suma el abordaje robótico de puerto único, que por ahora solo está disponible en EE. UU. y Corea. Aunque según explica el urólogo, es previsible que para finales de 2022 llegue a Europa.
El estudio ‘razor trial’, que compara la cirugía abierta frente a la robótica señala que el número de personas libres de enfermedad tras dos años de la cirugía es muy similar en ambas técnicas. Asimismo, ocurre con las complicaciones derivadas de las intervenciones, en ambas son muy similares. (robótica 67 por ciento y abierta 69 por ciento).
A parte de elegir el tipo de abordaje quirúrgico para cada paciente, Juan Ignacio Martínez-Salamanca hace hincapié en que se debe elegir qué tipo de derivación urinaria hacer: conducto ileal, variaciones con reservorio cutáneo continente o neovejiga ortotópica. “Lo que marca el pronóstico no es la cistectomía sino la derivación urinaria.”
En relación al impacto de la técnica quirúrgica en los resultados oncológicos, el urólogo explica cuatro conceptos que parecen estar muy claros en la literatura: hacer una disección ganglionar extendida, extirpar un mayor número de ganglios, disminuir la tasa de márgenes positivos, todo ello tiene un gran impacto en la mejora de los resultados. Además, señaló que “ha sido demostrado que la experiencia del cirujano y el volumen de cirugías realizadas impacta de una manera muy positiva en los resultados tanto funcionales como de comorbilidad.”
“Se estima que al menos un centro o más de un cirujano debería realizar un mínimo de diez cistectomías al año y mejor aún más de veinte. Este es un gran reto del presente y del futuro, el tumor vesical es uno de los ejemplos en los que la centralización de la patología impactaría en los resultados”, apuntó el urólogo.
Tratamientos locales y sistémicos
Javier Puente oncólogo médico en el Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid y especialista en tumores genitourinarios, hizo una presentación sobre el tratamiento sistémico del cáncer de vejiga no músculo invasivo.
Cada año se diagnostican en España casi 25.000 personas con cáncer urotelial y la mitad de los diagnósticos que ocurren en esta fase sin afectación de la capa muscular de la vejiga, corresponden a carcinomas in situ o tumores que solamente invaden la lámina propia.
Puente destaca la importancia en este grupo de pacientes ya que además de ser muy numerosos, un porcentaje de ellos van a poder evolucionar hacia una enfermedad músculo invasiva e incluso algunos llegarán a desarrollar una enfermedad avanzada o metastásica.
Normalmente el tratamiento del carcinoma no músculo invasivo es la resección transuretral completa, seguida o no de tratamientos locales, en general de BCG para los que son de riesgo intermedio o alto.
La terapia del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) es la inmunoterapia intravesical más común para el tratamiento del cáncer de vejiga. Se emplea para ayudar a evitar que el cáncer avance o que recurra.
El oncólogo del hospital clínico apunta que el problema fundamental es que a pesar de que se haga la resección completa y el tratamiento con BCG, un porcentaje muy alto de estos pacientes van a recaer localmente. Además, indica que existe una gran demanda de BCG en los últimos años, y un estocaje muy bajo, de tal forma que hay un interés cada vez mayor en dar solución a estos problemas que existen en la práctica asistencial.
Formas de aproximarse al carcinoma no músculo invasivo
En esta era de dificultades de la BCG, Puente explica otras formas de aproximarse al problema del carcinoma no músculo invasivo. Como por ejemplo, optimizar mejor el uso de la BCG, intentar seleccionar qué pacientes van a responder mejor a la terapia con BCG o acortar los ciclos.
Para aquellos pacientes en los que persiste o recurre su carcinoma in situ, solo o en combinación con un T1, después de los primeros doce meses de haber completado una terapia adecuada por la BCG, se les puede ofrecer medicamentos por vía sistémica.
Generalmente el tratamiento estándar para estos pacientes sin respuesta a BCG, es la cistectomía radical, pero Puente indica que el problema radica en que muchos de estos pacientes son comórbidos, complejos, o no desean la cistectomía radical. “Es ahí donde se necesitan nuevas terapias que suplan la cirugía radical que es el estándar terapéutico.”
Terapias sistémicas
Existen tres grandes terapias sistémicas: las vacunas, la inmunoterapia y los inhibidores del FGFR.
En las vacunas destacan dos en desarrollo: la primera que contiene antígenos tumorales y que induce una respuesta por CD4 y CD8. Y la segunda que se trata de una vacuna generada por una proteína de fusión que incrementa los niveles de interleuquina.
“La primera de ellas ya se ha caído, ya que el estudio fase 2 de esta vacuna ha sido negativo, no reduce el riesgo de recaída de la enfermedad. Por tanto, las vacunas no parecen ser una buena opción terapéutica”
Javier Puente, oncólogo médico en el Hospital Clínico Universitario San Carlos
En cuanto a la inmunoterapia, Puente apunta que tienen claro que los tumores que tienen mayor agresividad tumoral tienen mayor expresión de PD-L1 y sobre todo que aquellos pacientes que recaen habiéndoles administrado BCG previamente, son pacientes que lo hacen transformando el microambiente tumoral.
Además, señala que empiezan a aparecer los primeros estudios en este escenario con la administración de fármacos inmunoterápicos como pembrolizumab.
El oncólogo concluye que “actualmente la cistectomía radical sigue siendo el estándar de tratamiento para esta población, pero probablemente la inmunoterapia, más que las vacunas, tienen interés en el desarrollo actual y futuro.“
Y añade que lo más importante para conseguir el máximo beneficio para el paciente es la experiencia previa de los equipos de cara a la cirugía, así como el manejo coordinado de esta enfermedad que consiste en la participación de Urólogo y el Oncólogo Médico desde el inicio para ofrecer el mejor tratamiento y el acceso a la innovación terapéutica.
