Actualmente, los tratamientos para la esclerosis múltiple (EM) no solo tienen que demostrar que reducen la desmielinización y la inflamación, sino que enlentecer la atrofia cerebral. El cerebro de una persona con esta patología se atrofia entre dos y cinco veces más que el de una persona sana, según explicó el jefe de Neurología del Hospital de Guadalajara, Antonio Yusta, en el 32º Congreso del Comité Europeo para el Tratamiento e Investigación en EM (Ectrims) celebrado en Londres.
Se ha demostrado que a mayor atrofia cerebral, mayor discapacidad, de modo que el objetivo de los fármacos actuales es, sobre todo, incidir en esta área. Teriflunomida (Aubagio) y alemtuzumab (Lemtrada), ambos de Sanofi-Genzyme, son dos tratamientos que aportan nuevos datos en esta área.
De acuerdo con los últimos resultados de la ampliación de los estudios pivotales fase III (CARE-MS, CARE-MS I Y CARE-MS II) a los seis años del inicio de los mismos, entre un 55 y un 60 por ciento de los pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR) que recibieron los dos ciclos de alemtuzumab, no han requerido más tratamientos, según indicó Celia Oreja-Guevara, coordinadora de la Unidad de EM del Clínico San Carlos, que afirmó que “no se han visto nuevos efectos secundarios, ni leucoencefalopatía multifocal progresiva, ni nefropatía al sexto año”. Además, se obtuvieron resultados a seis años de la atrofia, que “siguen siendo significativos y correlacionan con que estos pacientes están estables muchos años y sin un incremento de la discapacidad”.
Para Luisa María Villar, jefa del Servicio de Inmunología del Hospital Ramón y Cajal, esta es una opción “muy interesante para pacientes muy activos”. “La idea es reprogramar el sistema inmune de manera que el paciente pueda pasar varios periodos de remisión sin tratarse”, añadió. Este es un aspecto que “no se observaba tanto” con los antiguos inyectables, pero sí se está empezando a ver con alguno de los orales.
También Rafael Arroyo, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Quironsalud Madrid, lo considera una alternativa “con mucha personalidad” que ha demostrado “la gran duración de su acción”, ya que tras haber recibido “dos dosis separadas por un año, el 60 por ciento de los pacientes están estables y libres de actividad reseñable clínica o radiológica a cinco años”.
¿Y con teriflunomida?
Aparte, el director de la Unidad de EM del Hospital Virgen de la Arrixaca, José Meca, comentó que después de ocho años de tratamiento con teriflunomida, el 63 por ciento de los pacientes que empezaron en el estudio principal no lo han abandonado.
Oreja-Guevara completó esta información, diciendo que, en relación con la discapacidad, este es el único tratamiento de primera línea que en dos estudios completamente independientes (estudios Tower y Temso) se logran los mismos resultados. En el Topic, con datos a siete años, se observa que la tasa de brotes “se sigue manteniendo, es decir; que es eficaz en pacientes tratados desde el primer momento”, apostilló. Para Arroyo, otro de los datos a resaltar es que “ha demostrado eficacias superiores al 30 por ciento en disminuir la atrofia cerebral”.
Hasta el momento, “no se han hecho estudios comparativos bien diseñados entre los tres fármacos orales disponibles (fingolimod, dimetilfumarato y teriflunomida). Realmente, no se puede afirmar con rotundidad cuál tiene mayor o menor eficacia, pero es fundamental el análisis posterior en práctica clínica diaria”, destacó Arroyo.
A pesar de que hay más estudios de efectividad con unos resultados “muy buenos” con fingolimod (comercializado desde 2011) y menos experiencia con los otros, “los tres demuestran una alta efectividad” y, en general, su tolerabilidad y seguridad se sigue avalando.
La remielinización
En este contexto, los neurólogos recalcaron la importancia de la remielinización. Así, Ester Moral, coordinadora del Grupo de Estudio en Enfermedades Desmielinizantes de la SEN, explicó que este tema es “primordial” porque hasta ahora no hay ningún tratamiento disponible para revertir la situación.
“Esta debería ser una de las líneas en las que tendríamos que centrarnos, independientemente de que se trate de formas remitentes, recurrentes o progresivas”, puntualizó .
Una de las sesiones del encuentro europeo que más sorprendió a Moral se centró en la remielinizacion centrada en el nervio óptico. “Hasta ahora, intentábamos frenar el avance de una enfermedad y ahora hablando de cómo recuperar la parte perdida”. Los especialistas coincidieron en que se dispone de medios “bastante exactos” para hacer seguimiento y que la tomografía de coherencia óptica (OCP) es el método para valorar si estamos teniendo degeneración retiniana y esta se puede correlacionar con la discapacidad a largo plazo”, concluyó.
Buscando nuevos (bio)marcadores, predictores de respuesta al tratamiento
La necesidad de nuevos biomarcadores tanto para el diagnóstico, como para el pronóstico de la enfermedad es una realidad sobre la que no hay controversias. Meca incidió en que se está investigando mucho en marcadores tanto de inflamación como de neurodegeneración. “En inflamación hay marcadores como las bandas oligoclonales IgG e IgM y en neurodegeneración, los neurofilamentos”, explicó. No obstante, recordó que deben de validarse.
“Son varios grupos los que tienen que llegar a las mismas conclusiones y para tener un biomarcador que sea útil, tiene que ser, además, accesible a todos los clínicos, ya que sirve de muy poco contar con un marcador que solo pueda aplicarse en dos centros a nivel europeo o nacional”, aseveró. En este sentido, “se ha avanzado poco”. “Nos gustaría saber qué teclas es preciso tocar para conseguir que un paciente responda a un determinado fármaco.
Sobre esto, hay ensayos clínicos en marcha de marcadores de resonania magnética, de líquido cefalorraquídeo o de las bandas IgG e IgM”, prosiguió. En esta línea, el experto puso el ejemplo de natalizumab (Tysabri, Biogen). “La existencia de serología positiva para el virus JC con un index alto es un biomarcador que nos dice que ese paciente puede tener peligro de desarrollar una leucoencefalopatía multifocal progresiva”. Ya si se habla de marcadores de respuesta al tratamiento o de eficacia, los especialistas recalcan que es todavía un reto. En definitiva, los neurólogos reconocen las mejoras que se han producido en los últimos años, pero recuerdan que para poder emplear, o no, un biomarcador se requiere la determinación resultante de paneles o consensos de expertos. Para ello, es necesario el quorum.
