Pregunta. El Covid-19 es una enfermedad nueva, pero, ¿hay alguna manera de que los países estén preparados para contrarrestar una enfermedad de estas características?
Respuesta. Sí las hay. Ya lo han demostrado países que tuvieron el anterior brote de SARS como Japón o Corea. La clave está en tomar medidas inmediatas. Estos países se lo han tomado muy en serio. En el momento en que solo había lo que ahora nos parece ‘nada’, es decir menos de mil casos en todo el país, la rápida actuación les ha permitido enfrentarse a menos casos, menos mortalidad, y por tanto menos impacto sobre el sistema sanitario, el sistema social y la economía. Con esta reacción inmediata de control y de reacción varios países han logrado mantener de manera viable los trabajos y la economía con muchos menos impactos.
P. El hecho de padecer este nuevo coronavirus, ¿inmuniza a quien ya lo ha superado como sucede con otros?
R. Los datos que hay sobre su ‘hermano’, el SARS de 2003, dicen que sí, porque este nunca volvió a rebrotar. En base a lo que ha sucedido en China, no hay evidencia de que haya reinfecciones. De vez en cuando algún caso vuelve a dar positivo pero es difícil distinguir entre una reinfección o que el virus siga persistiendo o que no se haya tomado bien la muestra. Por estos motivos en China, después de dar el alta a los pacientes con una PCR negativa, se hace una cuarentena de 14 días aislado del resto de la gente, para evitar contagios.
Lo que sí es esperable es que la inmensa mayoría de la población que ha controlado la enfermedad tenga una respuesta inmunitaria porque eso es inescapable. El sistema inmunitario reacciona a lo nuevo, y este virus es totalmente nuevo. El sistema inmunitario genera así anticuerpos que eliminan a los virus circulantes y genera también linfocitos citotóxicos, es decir, tóxicos para las células infectadas y las factorías que utiliza el virus para desarrollarse dentro del organismo. Por tanto, estas respuestas inmunes que se desencadenan contribuyen al control de la infección.
Sobre si esta inmunidad que se genera protege al 100 por 100 como una vacuna, es muy pronto para saberlo. Tampoco se conoce durante cuánto tiempo quedaría protegida una persona porque el virus lleva muy poco tiempo entre nosotros. Lo que se puede decir basándose en la respuesta inmunitaria frente a la inmensa cantidad de agentes infecciosos es que esta evitará una potencial reinfección. Ante una nueva exposición de una persona que haya pasado la enfermedad, en caso de contagiarse de nuevo, se espera que sea de una forma más atenuada e incluso asintomática. A efectos de salud y de población es posible que ya exista una cierta inmunidad y que esta nos esté protegiendo del colapso del sistema sanitario.
P. ¿Se ha obtenido alguna evidencia de que el virus se transmita peor con altas temperaturas?
R. Todavía no se sabe. Otros brotes de coronavirus como el SARS desparecieron a final de la primavera, pero también pudo ser por las grandes medidas de contención que aplicaron los países afectados. En el caso del MERS (Síndrome Respiratorio de Oriente Medio), su epicentro fue la península arábiga, donde no hay precisamente frío. Otros coronavirus catarrales que antes no conocíamos y son muy benignos parece que sí son estacionales, al igual que otras enfermedades respiratorias. En España puede haber una diferencia entre el norte y sur de España, o entre el centro y las costas, pero es verdad que al observar Europa en los países más cálidos se registran muchos casos. Podemos tener un deseo de que este virus se transmita peor cuando aumente el calor, pero no podemos confiarnos ni bajar la guardia.
La observación nos tendrá que decir si es estacional. Igualmente, no podemos pensar que en caso de venir una segunda oleada esta va a esperar al otoño, ya que podría venir antes. En lugares como Hong Konk o Singapur ya la han tenido. De la misma manera, la segunda oleada en China, que ha sido más tenue, no ha venido con una diferencia en el cambio de temperatura, sino por los casos importados.
P. ¿Cuáles son las principales líneas que están siguiendo en su grupo de investigación respecto a este nuevo coronavirus?
R. Estamos con lo que nosotros siempre hemos trabajado: inmunidad frente a enfermedades virales. Hemos trabajado con algunos virus respiratorios, como la gripe, pero lo que queríamos ahora es estudiar lo que pasa en los pacientes recuperados. En cuanto al Covid-19 se está centrando todo, y lo veo lógico, en curar a los pacientes infectados. Pero estudiando cómo se recuperan, qué inmunidad desarrollan y cómo se correlaciona esto con una infección más o menos grave además de ver qué armas tiene el sistema sanitario para lograr una buena recuperación, yo creo que podemos obtener pistas sobre las herramientas que tenemos que potenciar. La fase aguda de la infección ya se sabe que es parte de de la respuesta inmunitaria, y mecanismos como la inflamación son muy negativos y esto es lo que hay que detener. Nosotros vamos a intentar ver qué mecanismos potenciar estudiando a los pacientes en fase de recuperación.
P. En España se están investigando varios proyectos de vacuna. En China y Estados Unidos, ya se están probando algunas de en humanos. ¿Ha tenido la oportunidad de ver qué tipo de vacunas son y si realmente podrían ser eficaces en la prevención de este virus?
R. Con las vacunas, hasta que no se prueba, no se sabe. Hay muchas maneras de hacer vacunas frente a muchos agentes infecciosos, algunas veces no funcionan y no sabemos del todo por qué, puesto que cada virus y cada infección es distinta. De la misma manera sucede con los síntomas, que no todos reaccionamos igual. Hay vacunas que no funcionan, como ya se ha demostrado en casos como los de la malaria o la tuberculosis, y hasta que no se da con una efectiva, no alcanzamos a saber por qué. Además, las vacunas pueden funcionar en modelos animales, pero luego fallar al llegar a las personas por diferentes factores.
Todas las opciones que se están probando están basadas en la experiencia previa y todas pueden tener posibilidades de éxito, pero tenemos más enfermedades infecciosas que vacunas hemos sabido desarrollar. Por ello, hay que probarlas todas. No podemos confiar en que están probando una vacuna en Estados Unidos y por eso aquí parar. No hay que dejar de lado ninguna opción. Como ya ha ocurrido en otras infecciones además, usar vacunas diferentes para el mismo virus puede ayudar en diferentes etapas de la pandemia.
Tampoco es lo mismo cómo funciona en función de la inmunogenicidad: no es lo mismo administrar una vacuna a una persona de mayor edad que a un niño, que son los que tienen un mejor sistema inmunitario. También, diferentes vacunas se pueden usar en enfermedades con otras enfermedades crónicas, pacientes inmunodeprimidos, mujeres embarazadas… Para distintos momentos de la epidemia y diferentes grupos hay que tener diferentes vacunas, y ojalá podamos conseguirlas.
P. Tanto en el caso de este nuevo coronavirus como de los patógenos de nueva aparición, ¿qué proceso hay que seguir para dar con la vacuna adecuada?
R. Probar todas las opciones. Por ejemplo para el SARS de 2004, grupos como el de Luis Enjuanes en el CSIC y el CNB hicieron varios estudios sobre vacunas atenuadas, que eran muy potentes en cuanto al proceso de la infección. La parte negativa es que luego surgieron problemas en cuanto a la seguridad de las mismas. Es importante cumplir los dos criterios.
Hay otras estrategias. Se está estudiando hacer virus recombinantes, esta técnica se ha estudiado antes, por ejemplo para la epidemia de ébola. Son virus que ya han funcionado para inmunizar frente a su infección, como en el caso de la vacuna de la viruela, que se utilizó para erradicar la enfermedad a nivel mundial. Estas se realizaron sustituyendo en la vacuna uno de los genes por otro del agente infeccioso.
También el grupo de Mariano Esteban (CNB) está basando su trabajo en una de las vacunas que se utilizó para erradicar la viruela en sus etapas finales. En este contexto quiero recordar que la viruela es una de las pocas enfermedades que se ha logrado erradicar y se ha hecho con una vacuna. Y es que las vacunas son quizás el mayor avance en salud pública. Es mejor prevenir que curar, pero ojalá tengamos una terapia efectiva antes, porque será más rápido contar con algún antiviral u otro fármaco que atenúe los síntomas y permita curar a la gente. Pero la solución definitiva es una buena vacuna. Esta ayudará a prevenir a nivel personal, evitando sufrimiento de los pacientes, y a nivel de gasto.
P. Más allá de algunas licencias otorgadas por las autoridades regulatorias para acelerar la fase clínica de las vacunas, ¿no existe ningún otro mecanismo que haga que una vacuna pueda llegar antes al mercado?
R.La clave es basarse al máximo en el conocimiento previo. Se está avanzando muy rápido con la investigación en vacunas con este coronavirus, es la infección que ha movilizado a más gente. Nunca he visto a más investigadores que los que movilizó en su momento el SIDA, además hablo con compañeros de todo el mundo y están aplicando todo su conocimiento a intentar preguntarse qué pasa con este virus para controlar la epidemia. Hay una movilización generalizada de toda la comunidad investigadora.
También es importante darnos cuenta de la importancia de tener un buen tejido investigador en el país, lo importante de invertir en todos los campos de la investigación, por ejemplo en enfermedades infecciosas, formar a gente en estas especialidades porque cuando surge una epidemia de estas características los investigadores que tienen un bagaje de mucho tiempo son los que pueden responder de una manera más potente. No se puede dejar desatendida ninguna área de la investigación porque no sabemos de dónde va a venir la solución. La investigación es una inversión en prevenir los posibles problemas de salud que vamos a tener. Pero no solo desde la medicina. Ahora estamos colaborando físicos, médicos, químicos, matemáticos, biomédicos, sociólogos, economistas… y estamos intentando resolver desde todos los ángulos el problema de la pandemia. Hay que tener a gente preparada en todos estos campos. De la misma manera que tenemos un ejército formado y preparado para actuar, igual que tenemos siempre a aviones de combate preparándose y haciendo maniobras, podemos tener aunque no se esté usando un sistema sanitario muy potente y de reserva incluso aunque no se use constantemente. Contar con un tejido investigador potente en el país es importante, porque cuando hace falta se recurre a este, pero el conocimiento no se genera en poco tiempo.
P. Una vez la vacuna esté en el mercado, ¿cómo cree que debe aplicarse su cobertura?
R. La vacuna comenzará a producirse en una fábrica, que empezará a generar los primeros lotes e irá escalando la producción. Empezaremos teniendo pocas vacunas, luego más y luego ya suficientes para toda la población.
La diana yo entiendo que debe ser toda la población, pero habría que priorizar dos puntos. Uno, los que más lo sufren; es decir las personas vulnerables y de mayor edad. Otro, los que más contagian, que parece que son los asintomáticos. Por ello habría que apuntar a estos dos grupos. A largo plazo, también vacunar desde la infancia, donde se dan muy pocos casos pero hay determinados casos de niños con infección grave. Sobre dónde se priorizaría, también dependerá de cómo de inmunogénicas se las personas que más lo sufren. Y es que, precisamente, las personas que son más vulnerables como las de avanzada edad y enfermos crónicos, tienen un sistema inmunitario más debilitado y a lo mejor la inmunogenicidad no es suficiente en estas personas. En este caso, sería más adecuado vacunar a todas aquellas personas que tengan contacto con ellos. Por supuesto, sin dejar de lado a los sanitarios. Que son otro grupo de población importante a vacunar.
El futuro
Margarita del Val asegura que tras 14 días en cuarentena se tiene que empezar a ver el efecto de las primeras medidas de contención, desde que se restringió la actividad. “Es verdad que demasiada gente fue considerada como imprescindible, así que habrá que ver qué impacto tienen las medidas. Han pasado más de 14 días y hay que ver qué personas estaban contagiadas antes de que se decretase el estado de alarma, en estos casos ya deberían haber dado la cara sus infecciones. Las que veamos ahora serán los nuevos contagios o las que están empezando a manifestarse”.
Respecto al número de casos, De Val considera que es difícil valorarlo, con el cambio de criterio en los diagnósticos. “Se pasó a concentrarlos en aquellos pacientes más graves, en los ingresados en hospitales… Ha bajado sustancialmente el número de positivos por el cambio en la estrategia, no porque haya menos casos. No sabemos cuántos se están diagnosticando y esto también es difícil considerarlo”.
Sobre cómo va a evolucionar, la investigadora espera que España siga la tendencia de China o Italia, que con el tiempo van frenando el virus. “El número de casos por día no aumenta, se mantiene estable y luego ya empieza a bajar”.
Sobre el endurecimiento de las medidas, Del Val explica que a pesar de que en un principio se pensaba que no era necesario. Ahora, “darme cuenta de cuanta gente se consideraba imprescindible o esencial, veo que era necesario restringirlo aun más para que disminuyan los contagios”. Lo grave acerca del número de contagios, dice, es que el esfuerzo que se está haciendo, que va a tener que ser más largo si se mantiene el número de contagios. “Mucha gente tendrá que ir al sistema sanitario habiendo una saturación del mismo, además de personas con otras patologías que no pueden ser atendidas adecuadamente. Esto tiene unos problemas colaterales en cuanto a enfermedad y, quizás, en mortalidad. El hecho de que esta situación se prolongue sería consecuencia de no actuar drásticamente”.
Para la investigadora, viendo la cantidad de personas que se han considerado imprescindibles, la cantidad de empresas que pueden aplicar el teletrabajo y no se lo permiten a sus empleados… era una medida que había que tomar. No debería de haber sido necesaria pero es una manera de reiterar lo que ya implicaba el estado de alarma.
