Gracias al tratamiento multidisciplinar, los procesos de dolor han mejorado notablemente aunque no se puede hablar de curación. No obstante, como subraya Francisco Javier Hidalgo, director de la Cátedra de Ozonoterapia y Dolor Crónico de la Universidad Católica San Antonio de Murcia (UCAM), hay que combinar distintos mecanismos de acción, en función del perfil y las necesidades de cada paciente.
Pregunta. ¿Qué es el dolor crónico?
Respuesta. Lo primero que hay que entender es que el dolor es bueno para nosotros. Es un mecanismo de defensa. Permite, por ejemplo, que si me estoy quemando; retire la mano. Pero hay un dolor que no tiene utilidad, ese es el dolor crónico; el que dura más tiempo del necesario. En medicina, consideramos crónico más de tres meses. Cuando pasa más de ese tiempo, consideramos que no es útil y es ahí cuando empieza a afectar a nivel general.
P. ¿Qué significa neurofisiológicamente la sensibilización central? ¿Qué implicaciones tiene en el paciente con dolor crónico no oncológico?
R. El dolor está codificado por redes de neuronas, redes que captan la señal del dolor y la llevan al cerebro. Por ejemplo, cuando se lleva mucho tiempo con una sensación de dolor, esas redes pueden afectar a circuitos de neuronas vecinos, que los vuelven sensibles también. Por eso hablamos de sensibilización. Redes de neuronas que codifican el dolor están tan sensibles que contagian su sensibilidad a redes vecinas cuya visión es diferente al dolor, por ejemplo las emociones. Entonces, ya no tengo solo dolor, tengo depresión, ansiedad o las redes que controlan el dormir bien, entonces ya no tengo solo eso, tengo además insomnio. O cambios bruscos de estado de ánimo o se afectan redes que controlan las hormonas.
P. ¿Qué síntomas/signos pueden hacer pensar en una sensibilización central del dolor? ¿Afecta a la calidad de vida y a otras esferas psicosociales del paciente?
R. Cuando hay sensibilización central, el dolor ya no es solamente dolor, ya es dolor-enfermedad. No es un mero síntoma sino una enfermedad en sí misma. Hablamos de una persona que, además del dolor crónico tiene depresión, ansiedad, cambios bruscos de estados de ánimo, problemas de sueño, cansancio crónico, rigidez porque los músculos están híper sensibles y se vuelven rígidos, tienen respuestas de irritabilidad ante la mínima situación estresante, se va agotando la capacidad de tolerar el estrés, etc., eso ya es un síndrome y nosotros en la historia clínica, una vez que ya se ha descartado que no hay ninguna enfermedad de base que justifique todo esto, planteamos un abordaje para tratar esa patología dolorosa con sensibilización central.
P. ¿Afecta a la calidad de vida y a otras esferas psicosociales del paciente?
R. Afecta a las relaciones familiares. De hecho, llega a afectar tanto que hay una alta tasa, en relación con la población normal, de ideación suicida. Nosotros hicimos un estudio y vimos que la ideación suicida en pacientes con fibromialgia era mucho más elevada que la media. Y no tiene que ver directamente con el dolor, sino que tiene que ver con la merma de la calidad de vida. Un dolor aislado, crónico, la gente lo puede medio soportar, pero un dolor crónico con sensibilización central, agota mucho más y merma mucho más la calidad de vida.
P. ¿Podría dar algunos ejemplos de patologías consideradas como síndromes de sensibilización central? ¿La artrosis podría estar relacionada?
R. La que se tiene como referencia es la fibromialgia. Pero por ejemplo, cualquier dolor crónico localizado en determinadas personas puede derivar en síndrome de sensibilización central. Por ejemplo, la cefalea crónica, la disfunción cráneo-mandibular, la disfunción del suelo pélvico, lumbalgia crónica, etc. En definitiva, el dolor periférico se termina centralizando. Sabemos que en la artrosis existe un dolor crónico que puede desencadenar y desembocar en un síndrome de sensibilización central. Asimismo, en cuanto al dolor de la artrosis sabemos que se puede centralizar y que puede dar lugar a estas manifestaciones tan diversas.
P. ¿Qué perfiles de medicamentos pueden ayudar a estos enfermos?
R. Como son alteraciones en las redes de neuronas, utilizamos fármacos neuromoduladores que mejoran esas redes neuronales, encargadas del dolor y las emociones. Por ejemplo, los antidepresivos, son buenos analgésicos pero porque estabilizan. Normalmente, utilizamos tratamientos con mecanismos de acción combinada, por ejemplo fármacos que actúan a nivel del sistema opioide pero a la vez reparan las vías nerviosas que regulan el dolor. Esto nos lleva a combinaciones de fármacos como por ejemplo utilizamos tapentadol y opioides con pregabalina, gabapentina, con amitriptilina, etc.
P. ¿Cómo se ha de enfocar el tratamiento de estos pacientes?
R. Los tratamientos son multidisciplinares. Nosotros tenemos una unidad de dolor multidisciplinar. Se trata de un equipo formado por psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas, médicos… pero farmacológicamente también hay que combinar distintos mecanismos de acción, según el paciente. Las dianas farmacológicas son muchas a la vez.
P. ¿Aportaría tapentadol algún beneficio para estos pacientes? ¿Qué ventajas aporta para el clínico?
R. Es un fármaco que gracias a su doble mecanismo de acción hace que actúe sobre el sistema opiáceo del dolor y que además tiene la propiedad de favorecer la reparación de las vías nerviosas del dolor que están alteradas. Son las vías que van desde el cerebro a la médula para cortar el paso a la señal de dolor. Así, si tienes una herida y esta se cura, ya no es necesario que la señal de dolor de la herida suba al cerebro. Entonces, hay mecanismos de inhibición que cortan el paso a que esa señal de dolor que ya no es necesaria puesto que se ha curado la herida, vaya al cerebro. Cuando se alteran, mi herida se cura pero a mí me sigue doliendo, o cuando me hago un esguince y después de cuatro meses me sigue doliendo. Tapentadol actúa reparando esos mecanismos. Actúa a ese nivel. Otro ejemplo sería la artrosis de rodilla. En este caso, tapentadol tiene mucha evidencia científica. Si se da pronto, se previene que haya una sensibilización central. Lo importante es adelantarse a los acontecimientos.
P. ¿Qué recomendaciones daría para el uso de tapentadol (perfil de pacientes, dosis, etc.)?
R. Hablamos de pacientes con sensibilización central. Hay que ir adecuando a cada paciente. Se debe empezar con dosis bajas e ir personalizando las dosis. Subiendo poco a poco y evaluando eficacia y tolerabilidad del fármaco.
P. ¿Hay curación definitiva para estos procesos?
R. No se puede hablar de curación definitiva. En cambio, sí se puede hablar de mucha mejoría con el tratamiento multidisciplinar.
