La llegada de nuevos anticuerpos monoclonales ha supuesto un giro de tuerca en el abordaje de la escleroris múltiple (EM). No obstante, todavía hay que seguir avanzando, como por ejemplo, en la monitorización de los pacientes. Así lo afirma Francisco Javier Carod, neurólogo consultor y jefe clínico de Neurología del Hospital Raigmore (Reino Unido), con motivo del Día Mundial de la EM (25 de mayo). Día en el que Merck organiza el ‘I Encuentro Con la EM’ en Madrid, Barcelona, Bilbao y Sevilla y que se podrá ver en streaming en www.conlaem.es.
Pregunta. ¿Cuáles son los avances más importantes que se han producido en los últimos dos años en este ámbito?
Respuesta. Se han producido en el campo de la investigación aplicada; fundamentalmente se han desarrollado nuevos fármacos (anticuerpos monoclonales) con resultados prometedores en ensayos clínicos, que nos van a permitir tratar mejor y quizás más agresivamente las formas más activas y agresivas de la EM.
P. Próximamente, se celebra el II Congreso de la Academia Europea de Neurología, en la que se hablará de los hitos más relevantes de los últimos meses y de lo que está por llegar… ¿cómo se perfila el futuro de la EM?
R. Se trata de un campo muy dinámico, con continuos avances en aspectos diagnósticos y terapéuticos. Ello va a obligar a modificar nuestra forma de ver y diagnosticar la enfermedad; los algoritmos de tratamiento probablemente se van a modificar a la luz de las nuevas terapias y los nuevos fármacos que van a aparecer en el mercado.
P. Los nuevos fármacos serán potencialmente más eficaces pero quizás tengan un perfil de riesgo mayor, ¿cómo habría que diseñar los programas de seguridad y monitorización?
R. Cada tratamiento ha de ser individualizado y la decisión de iniciar y monitorizar un tratamiento debe tener en cuenta aspectos relacionados, con el grado de eficacia, con la tolerabilidad y el riesgo potencial de efectos adversos. Ello implica la necesidad de un seguimiento periódico y clínico de estos pacientes, mediante estudios de laboratorio y neuroimagen. A la hora de diseñar los programas de seguridad y monitorización es importante que exista una buena interfase entre atención primaria y especializada, ya que algunos de estos tratamientos requieren realizar estudios sanguíneos seriados con una cierta periodicidad y frecuencia.
P. ¿Qué asignaturas tienen todavía pendientes profesionales y pacientes?
R. Creo que ciertos aspectos como la adherencia al tratamiento crónico por parte de los pacientes necesitan ser evaluados en profundidad. En el caso de los profesionales, necesitaremos desarrollar claros algoritmos terapéuticos a la hora de seleccionar un medicamento específico, sobre todo en el caso de aquellos pacientes que padecen un fracaso terapéutico o que presentan problemas de tolerabilidad. Igualmente necesitamos fármacos más seguros y eficaces, así como tratamientos eficaces para la EM secundaria progresiva y las formas primarias progresivas (EMPP).
P. En este sentido, ¿qué alternativas tienen hoy en día los pacientes con formas más graves de la enfermedad y EMPP y EMSP, ?
R. No se ha avanzado mucho en este aspecto y apenas existen alternativas u opciones terapéuticas eficaces para tratar la EMPP y la EMSP. Tan solo disponemos de tratamientos sintomáticos para tratar algunos síntomas relacionados, como el dolor neuropático. Los fármacos diseñados para prevenir la progresión de la discapacidad o estimular la remielinización ofrecen resultados todavía muy limitados.
P. ¿Cuál es la importancia de la seguridad y la monitorización de los nuevos fármacos?
R. Dado que la mayor parte de los nuevos fármacos son inmunosupresores o tratamientos biológicos, es necesario monitorizar no solo los efectos inmediatos durante el tratamiento, sino los riesgos asociados a largo plazo.
P. ¿Cómo es la monitorización en España respecto a otros países como, por ejemplo, Reino Unido?
R. En Reino Unido, los programas de monitorización se realizan mediante un equipo multidisciplinar. Existe una coordinación entre el neurólogo, la enfermera especializada en esclerosis múltiple, el farmacéutico hospitalario y el médico general, con el fin de detectar efectos secundarios, alteraciones laboratoriales o síntomas clínicos inesperados en los pacientes. Los pacientes que inician con nuevos fármacos reciben un seguimiento más regular por su enfermera especializada en EM y se remiten para evaluación clínica al servicio de neurología en caso de que se sospeche un efecto adverso. El apoyo de los médicos generales es importante a la hora de realizar los exámenes sanguíneos periódicos. Creo que en España la monitorización es realizada principalmente por el neurólogo clínico y, a medio y largo plazo, esto puede conllevar una mayor sobrecarga.
P. El concepto de medicina de precisión está en boca de todos los expertos, ¿cómo de factible es encontrar el tratamiento más adecuado para cada paciente?, ¿queda todavía mucho camino por recorrer en este sentido?
R. En la actualidad, su aplicación real es aún limitada en el campo de la EM. Probablemente, necesitaremos algunos años hasta que se asienten los nuevos fármacos y tratamientos biológicos en ciernes en la EM. Quizás asistamos a una nueva reformulación de la forma de tratar la epatología. Además, es necesario un mayor consenso a la hora de decidir iniciar terapias de inducción o de escalado.
P. ¿Son necesarios más estudios comparativos entre fármacos para poder despejar incógnitas? ¿Permitiría avanzar hacia la medicina de precisión?
R. Sin duda. Se necesitan nuevos estudios que permitan establecer con certeza el grado de eficacia entre fármacos de primera y segunda línea, y entre los nuevos fármacos orales e inmunosupresores; la evidencia disponible sobre coste-efectividad y eficacia es limitada.
P. ¿Cómo es el papel de los medicamentos clásicos versus los nuevos?
R. Creo que los fármacos clásicos se caracterizan por tener un perfil de seguridad adecuado y siguen siendo útiles como primera opción terapéutica en los pacientes con EM leve y moderada.
P. A la hora de escoger el tratamiento, ¿qué factores debe tener en cuenta el profesional sanitario?
R. Cualquier decisión debe ser tomada en consenso con el paciente. La opción terapéutica escogida debe recoger aspectos que incluyan: las preferencias y valores del paciente, su compromiso de adherencia a largo plazo, expectativas realistas sobre la eficacia y un perfil de tolerabilidad y seguridad adecuado. Los fármacos más eficaces por desgracia no siempre son los más seguros.
P. La EM exige un abordaje multidisciplinar, ¿se realiza en todos los hospitales?, ¿se aborda de manera diferente entre CC.AA.?
R. El abordaje multidisciplinar en la EM es fundamental. Ha de incluir a médicos de atención primaria, neurólogos, enfermeras especializadas, fisioterapeutas y rehabilitadores. Otros aspectos importantes deben ser tratados por fisioterapeutas ocupacionales, neuropsicólogos y urólogos. No obstante, el acceso a algunos de estos profesionales específicos puede estar limitado y tengo la impresión de que algunos pacientes son únicamente tratados o evaluados por su médico responsable.
P. Reino Unido cuenta con un programa de gestión compartida de riesgo, ¿no ocurre así en España?, ¿a qué puede deberse?
R. Creo que en España deberían instaurarse los programas de gestión de riesgo; es una asignatura pendiente. Para ello, es necesario potenciar y formar a enfermeras especializadas en EM y desarrollar unidades multidisciplinares e interfases entre AP y especializada.
P. La adhesión a los tratamientos en EM es más alta que en otras patologías, pero no se caracteriza por unas cifras excelentes, ¿cómo se podría mejorar?
R. Es necesario aportar tiempo, educación e información a los pacientes sobre eficacia y seguridad de cada tratamiento específico, con el fin de llegar a un consenso a la hora de seleccionar el fármaco más apropiado para cada uno.
