ENTREVISTA/ Un experto norteamericano analiza la reforma sanitaria de Obama

br

| domingo, 11 de octubre de 2009 h |

P. ¿Hasta qué punto el modelo de Massachusetts es extrapolable al resto de los estados?

R. Según se cuenta, Massachusetts ha recorrido un largo camino en los últimos años para conseguir que todos los residentes estén asegurados. Actualmente, apenas alrededor del 2,5 por ciento de los residentes en este estado carecen de seguro de salud. Más de 440.000 residentes han sido inscritos en los nuevos seguros. Si tuviera que caracterizarlo de manera sucinta, creo que la principal innovación es una opción de seguro semipúblico. El Conector de Salud de Massachusetts es una agencia que establece dos clases de planes sanitarios: Commonweath Care y Commonweath Choice, respectivamente con y sin subvención. El agente negocia con las seis principales compañías de seguros para la implantación de estos planes, que proveen diferentes niveles de cobertura, con distintos niveles de primas, así como diferentes niveles de subvenciones en función de los ingresos, pero son las compañías privadas las que proveen en último término el seguro.

En mi opinión, el mandato de Massachusetts comenzó una reforma de la atención sanitaria en el estado. Y pongo énfasis en que ‘comenzó’ desde el momento en el que el mandato original no contenía directivas de control de costes. Ahora el control de los costes es casi lo más importante. Massachussets ha asumido un gran compromiso para asegurar a todos sus residentes. Ya no hay vuelta atrás. Los planes subvencionados cuestan al Gobierno más de 800 millones de dólares anuales. Va a suponer una carga fiscal, y resulta cada vez más crítico que los costes de la asistencia, en términos de nivel y crecimiento, se reduzcan. De otra forma, la orden podría no ser sostenible desde el punto de vista fiscal y tendrían que aumentar los impuestos o reducir gastos públicos.

M. Raspal/E. M. Del campo

Madrid

Casi al tiempo que el presidente de los EEUU, Barack Obama, se reunía con médicos de todos los estados norteamericanos para defender su reforma del sistema de salud, Albert Ma, profesor de Economía de la Universidad de Boston, desgranaba en Madrid los retos de esta reforma en dos conferencias impartidas en el Ministerio de Sanidad, dentro del programa docente de la Cátedra en Economía de los Medicamentos de la Universidad Carlos III, impulsada por la Fundación Abbott. El profesor analizó también para GACETA MÉDICA las claves de la apuesta de Obama.

Pregunta. ¿Coincide con otros analistas económicos en la ineficiencia del sistema sanitario estadounidense?

Respuesta. Sí, el actual sistema de salud de EEUU tiene demasiadas ineficiencias. Aparecen a través de un sistema de información fragmentado, los recursos por negligencias médicas, los sistemas de pago subóptimos, un énfasis equivocado en los cuidados caros, los mercados de aseguradoras no competitivos y una medicina preventiva insuficiente.

P. Obama ha advertido de que la mitad de los estadounidenses menores de 65 años podría perder su cobertura médica en diez años. ¿Hay otros problemas además de la falta de cobertura?

R. No hay acuerdo sobre el porcentaje exacto de los ciudadanos que no reúnen los requisitos para el sistema Medicare o Medicaid, ni cálculos exactos sobre cuántos están en riesgo de perder su seguro médico, pero es mejor ser cauto y errar al alza. Además de la falta de cobertura, el sistema actual tiende a confiar en el seguro de salud que proporciona el empleador, lo que distorsiona las decisiones del mercado de trabajo, ya que los trabajadores pueden ser reticentes a cambiar de trabajo por temor a una falta de cobertura sanitaria. El sistema actual también exime a los seguros de salud de impuestos sobre la renta, lo que conduce a un exceso de aseguramiento que además eleva costes.

P. ¿Por qué han fracasado otros intentos de reforma? ¿Qué diferencias hay entre la propuesta de Clinton y la de Obama?

R. La propuesta de reforma de la atención sanitaria de hace 15 años era menos completa. La posible reforma actual es un intento más amplio. Quizá no resulte muy útil especular sobre las causas por las que falló el último intento. Aún no está claro si la actual reforma saldrá adelante. La opción pública parece ser el principal elemento contencioso. Hace 15 años, los costes sanitarios no eran tan elevados como ahora, y ya se hizo un llamamiento a la reforma de la atención sanitaria. Ahora, los costes han crecido tanto que la ineficiencia se ve como algo inaceptable desde el punto de vista social e incluso moral.

P. ¿Cree que en esta ocasión será posible alcanzar el consenso? ¿Se renunciará al seguro público?

R. Alcanzar un consenso completo parece poco probable. Personalmente, sigo creyendo que la opción pública quizá sea la mejor posibilidad para asegurar a los más de 40 millones de estadounidenses que carecen de seguro. Está claro que el mercado actual ya decidió que el número de personas sin seguro supere los 40 millones. Es lo que sucede con el actual equilibrio de mercado. No deberíamos esperar que el mercado realizara ajustes y alcanzara un equilibrio mejor sin demasiada intervención externa. Lo mínimo que el Gobierno debe hacer es tener una presencia significativa en el mercado de los seguros. No se trata de que el Gobierno tome el control de este mercado. El alcance de la opción pública puede ser limitado, pero debe ser lo bastante grande como para afectar al mercado de seguros en general. Se puede legislar la limitación de este alcance.

P. ¿Está de acuerdo con el discurso de los conservadores sobre el aumento de la deuda nacional y la pérdida de cobertura de muchos empleados?

R. Sin duda, preocupa el hecho de que vaya a aumentar la deuda nacional. Pero no es la única preocupación, la reducción de los costes de la atención sanitaria fomentará el crecimiento económico, lo que ayudará con la deuda nacional. La opción de no hacer nada dejaría sin resolver el problema de la ineficiencia. También es cierto que una reforma de la atención sanitaria permitirá que muchos empleados, actualmente sin trabajo, tengan un seguro de salud.

P. ¿Con qué mecanismos se puede costear una reforma de este tipo?

R. Reduciendo las ineficiencias, la tasa de crecimiento del coste sanitario, y eliminando la actual distorsión que se debe a la exención de los impuestos en los seguros hará que la actual reforma del sistema sanitario sea asequible.

P. ¿Cuál es su opinión sobre la propuesta del Comité de Finanzas, que aboga por crear cooperativas privadas?

R. Las cooperativas privadas se han planteado, pero estamos hablando de una reforma de gran alcance que va más allá de pueblos y ciudades pequeñas. Una opción viable podría ser la creación de un agente negociador con varios aseguradores en términos de primas, prestaciones, sistemas de pago y otros detalles relacionados.

P. ¿Piensa que la reforma podría aumentar el control sobre las aseguradoras?

R. Es difícil decir si al cabo del tiempo la reforma supondrá un mayor control de la industria aseguradora. Algunas propuestas actuales, como impedir la exclusión por problemas preexistentes o la finalización del seguro por enfermedad, así como los límites en las variaciones de las primas, suponen restricciones. Pero hay que recordar que no estamos satisfechos con las prácticas actuales del mercado de seguros. Probablemente, no es lo ideal que las mejoras tengan que venir en forma de controles o limitaciones, pero si es la manera de reducir la ineficiencia, mejorar la equidad y ofrecer aseguramiento, que así sea.

P. ¿Qué visión se tiene en EEUU del sistema sanitario español? ¿Puede ser un modelo a seguir?

R. EEUU confía casi por completo en el mercado privado para la dispensación de la atención sanitaria. A diferencia de España, la provisión pública en EEUU es insignificante. Es poco probable que la provisión privada de servicios de salud en los EEUU vaya a cambiar a corto y medio plazo. Sin embargo, Medicare y Medicaid, los dos programas públicos de seguro en los EEUU, no se diferencian del sistema nacional de seguro de salud en España. Así que la financiación y las cuestiones de eficacia de costes en España también conciernen a EEUU.

P. ¿Qué puede aprender el sistema español de este debate?

R. España ya cuenta con un Sistema Nacional de Salud, los ciudadanos no tienen que preocuparse de sus seguros, y eso es muy bueno. El debate en EEUU, además de la opción de aseguramiento público, también contiene gran cantidad de nuevas ideas sobre pagos, incentivos, control de costes, etc. Ajustes por riesgo, pago por rendimiento, informes sobre la asistencia sanitaria, análisis de costes y beneficios, provisión a largo plazo de médicos de atención primaria, mayor participación de profesionales aliados, fijar precios a los productos farmacéuticos, investigación y desarrollo son temas en discusión. El sistema español puede quedarse con aquellas ideas que se puedan adaptar aquí.