Recomiendan los anti-TNF para la uveítis asociada a la espondiloartritis

Muchos de los pacientes que presentan enfermedades reumáticas sufren síntomas que van más allá de las articulaciones. Es el caso, por ejemplo, de la artritis psoriásica, en el que la piel se ve afectada. Por otro lado se estima que un tercio de los pacientes con espondiloartritis tiene uveítis, una inflamación de la capa media del ojo. Y también es frecuente la enfermedad inflamatoria intestinal. “Por eso, es fundamental el abordaje multidisciplinar de estas enfermedades reumatológicas, puesto que se ha demostrado que mejora de forma significativa el pronóstico de los pacientes”, señaló José Vicente Moreno, presidente de la Sociedad Española de Reumatología, durante la inauguración del 1^er Simposio Multidisciplinar de la Sociedad Española de Reumatología (SER), que ha reunido a 400 reumatólogos, dermatólogos, oftalmólogos y gastroenterólogos.

Uno de los temas del simposio ha sido el de los tratamientos biológicos en uveítis en el contexto de la espondiloartritis. Como explicó Marina Mesquida, oftalmóloga de la Unidad Multidisciplinar de Uveítis del Hospital Clínic de Barcelona, una uveítis asociada a espondiloartritis puede desembocar en problemas tan graves como edema macular, cataratas o glaucoma. “Patologías que pueden afectar a la visión y provocar ceguera”, dijo. Otras complicaciones menos frecuentes son la hipotonía o la afectación del nervio óptico. Para el tratamiento de este tipo de uveítis, Mesquida comentó que son recomendables los medicamentos anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF), “a pesar de que se empleen off label”. Esta experta explicó que “hay ya una amplia evidencia publicada de que su uso es eficaz y seguro, pues mejoran la calidad de vida de los pacientes y no presentan los efectos adversos ni la tasa de intolerancia de los inmunosupresores convencionales”.

Entre los fármacos anti-TNF más empleados para tratar la uveítis, Mesquida destacó adalimumab (Humira, de Abbvie), que ya cuenta con ensayos clínicos avanzados en esta patología, e infliximab (Remicade, de MSD). También se emplean golimumab (Simponi, de MSD) y certolizumab pegol (Cimzia, de UCB). Este último sobre todo en aquellas mujeres que quieren tener un hijo porque este fármaco no traspasa la barrera placentaria.

Mesquida también comentó que la incidencia de la uveítis en los pacientes que sufren espondiloartritis aumenta con la duración de esta última enfermedad. Asimismo, recomendó que el tratamiento de esta manifestación ocular se realice en unidades multidisciplinares por oftalmólogos especialistas en uveítis familiarizados con los anti-TNF. “Estas terapias biológicas aumentan el riesgo de infección, por lo que hay monitorizar muy de cerca al paciente para evitar enfermedades oportunistas. Es necesario descartar la presencia de una patología desmielinizante asociada o de tuberculosis, y hay que realizar placa de tórax y un análisis de sangre para el contaje celular hematológico”.

Optimización de la dosis de anti-TNF

Por su parte, Isidoro González, del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario de La Princesa, señaló que los anti-TNF sí que tienen indicación para la enfermedad inflamatoria intestinal asociada con patología reumatológica. En concreto dijo que se recomiendan en “aquellos pacientes con enfermedad activa y refractaria, es decir, que después de tres meses de tratamientos convencionales no han conseguido una mejoría suficiente”.

En este sentido, también comentó que la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria y la Sociedad Española de Reumatología realizaron el pasado año la quinta actualización de su consenso para el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide. Uno de los aspectos más relevantes de esta actualización es el de la optimización de dosis, con la que se pretende reducir la dosis de fármacos a la vez que se garantiza una eficacia suficiente. Este experto destacó que no se debe intentar reducir la dosis en los pacientes que no estén en objetivos terapéuticos. En el consenso, se establecieron los puntos de corte que marcan la actividad baja de la enfermedad. “En el caso de la escala DAS28 para la artritis reumatoide, sería una puntuación menor de 3,2. En el caso de la espondilitis anquilosante se emplea la escala Basdai y el punto de corte es 4”. Asimismo, es necesario que el buen control de la enfermedad se haya mantenido durante un mínimo de seis meses. “Se suelen llevar a cabo reducciones del 20-30 por ciento de la dosis para estar seguros de que no se va a producir un rebrote. Hay mucha evidencia de que una reducción brusca tiene un importante riesgo de rebrote”.

González también destacó que en pacientes de larga evolución o que toman corticoides es más complicado reducir la dosis de fármacos biológicos. “A veces es mejor mantener la dosis de biológicos y reducir la de corticoides, porque se ha visto que quizás haya más riesgo de infecciones con estos que con los anti-TNF”.

Exploraciones en dermatología

En cuanto al tema de las exploraciones que pueden solicitar los dermatólogos en el estudio de los síndromes cutáneo-articulares como la artritis psoriásica, Ana Laiz, del Servicio de Reumatología del Hospital de Sant Pau de Barcelona, recomendó que siempre que haya sospecha de una posible afectación articular se pida una radiografía y un análisis de sangre para evaluar la proteína C reactiva y la velocidad de la sangre.

Esta experta señaló que “la radiografía es muy útil para identificar a los pacientes en los que la enfermedad ha empezado hace tiempo, y ya ha dejado huella, pues se ven erosiones y proliferaciones en el hueso”. Tanto la proteína C reactiva como el análisis de la velocidad de la sangre “dan información sobre si hay algún tipo de inflamación”. Otras pruebas que debería gestionar ya el reumatólogo, según Laiz, son “la ecografía, que permite realizar un seguimiento de la respuesta al tratamiento; la resonancia magnética, muy útil para la columna y quizás algo aparatosa para las manos y los pies, y la gammagrafía, útil para ver el estado general del paciente”.