La recurrencia es uno de los problemas más graves en el tratamiento de la infección por Clostridium difficile (ICD), una patología que puede ser mortal. La infección se produce por la ingestión de esporas de C.difficile toxigénico que resisten la acción del ácido gástrico y que acaban germinando en el intestino delgado y colonizando el colon. De este modo, los pacientes sufren diarreas que pueden ser muy graves y recurrentes.
En el apartado de los tratamientos ha aparecido recientemente fidaxomicina (o FDX, comercializada como Dificlir por Astellas), un antibiótico que en primera línea mejora las tasas de recurrencia. Como explicó Javier Cobo, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal, durante el Congreso Anual de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, “este fármaco reduce a la mitad el riesgo de recurrencia en compración con los antibióticos tradicionales”. Pero, como apuntó este experto, “es más caro que estos, por lo que a los médicos se nos plantea muchas veces una decisión compleja”. Cobo señaló que, “si se siguiera un criterio estricto de eficacia, se optaría siempre por la fidaxomicina”. Pero hay pacientes que se benefician de los tratamientos tradicionales. Por tanto, la clave está en identificar a aquellos que tienen más riesgo de recurrencia para administrar la fidaxomicina lo antes posible, “ya que sabemos que cuanto más tarde se emplee ésta menos eficaz es”, dijo Cobo.
En este sentido, este experto comentó los resultados de un estudio sobre los factores asociados a la recurrencia de la infección por C. difficile en pacientes tratados con fidaxomicina. Un estudio de cohortes retrospectivo con 28 pacientes, de los cuales 11 (39,3 por ciento) presentaron recurrencia antes de 60 días desde la finalización del tratamiento. Los pacientes que recayeron tras el tratamiento con el fármaco fueron mayores (media 89 años vs. 73,6) que los no sufrieron una recurrencia. Asimismo, las tasas de recurrencia fueron mayores en función del número de episodios previos: 29 por ciento en primera recurrencia, 43 por ciento en segunda recurrencia y 67 por ciento en tercera o posteriores recurrencias. Por tanto, comentó Cobo “en los pacientes más mayores y con más episodios previos, el fármaco era menos eficaz”.
A raíz de ese estudio, se inició otro para desarrollar una herramienta clínica predictiva de recurrencia a la infección por C. difficile. Para ello, los expertos realizaron un estudio prospectivo de cohortes que incluyó a 274 pacientes de 14 hospitales que había sufrido un primer episodio de infección por C. difficile o recurrencias. “La tasa de recurrencia está en torno al 20-25 por ciento, pero hay pacientes que tienen un riesgo del 50 por ciento —comentó Cobo—. Si identificamos desde el primer momento a estos últimos, sería lógico emplear fidaxomicina, aunque sea más caro. No se puede asegurar que será eficaz seguro, pero, de este modo, reduciríamos el riesgo de recurrencia”.
Cobo comentó que detectaron una serie de factores que se asociaban de una manera estadísticamente significativa con el riesgo de padecer una recurrencia. Y, con la ayuda de estadísticos, crearon un modelo que otorga una puntuación a cada uno de los factores. Los factores que tienen en cuenta este modelo son la edad (con dos puntos de corte, ya que los pacientes mayores de 70 años suman un punto y los mayores de 80 años suman dos), si el paciente ha sufrido un episodio previo (dos puntos), si la respuesta al antibiótico convencional tarda más de cuatro días (dos puntos) y si la detección de la toxina en heces es positiva (un punto). De este modo se puede obtener una puntuación de entre 0 y 7 puntos. El riesgo de recurrencia fue del 7,9 por ciento para los pacientes con 0-1 puntos, 22,9 por ciento para aquellos con 2-3 puntos, del 50 por ciento para 4-5 puntos y cien por cien para los que sumaron 6-7 puntos. “Nosotros creemos que a partir de cuatro puntos ya habría que administrar fidaxomicina, pero el mensaje más importante de este estudio es que el fármaco debería emplearse antes y de forma más libre”, señaló Cobo.
Terapias más cortas en VHC
En cuanto al VHC, María Buti, experta del grupo de Enfermedades Hepáticas del Vall d’Hebron Instituto de Investigación, presentó un trabajo sobre los niveles de RNA-VHC en pacientes con hepatitis crónica C G1 en España. “El objetivo era averiguar qué porcentaje de pacientes presentaban una carga viral baja, es decir, por debajo de los 6 millones de unidades internacionales”, comentó Buti. De los 680 pacientes de la muestra, se vio que “el 86 por ciento tenían una carga viral baja —señaló Buti— y, por tanto, aquellos que además no tienen cirrosis se podrían beneficiar de un tratamiento más corto, de ocho semanas en lugar de las actuales doce del tratamiento estándar, con las combinaciones simeprevir y sofosbuvir o sofosbuvir y ledipasvir”.
Un estudio de GeSIDA muestra que la prevalencia de infección activa por VHC en pacientes con VIH ha descendido más de 30 puntos desde 2002. En concreto, se ha encontrado que la actual prevalencia de anticuerpos frente al VHC y la prevalencia de infección activa por VHC en España en pacientes infectados por VIH es del 37,7 por ciento y el 22,1 por ciento, respectivamente, cifras significativamente inferiores a las encontradas en estudios similares realizados por GeSIDA en 2002 (60,8 por ciento y 54 por ciento) y 2009 (50,2 por ciento y 34,4 por ciento). Como explicó Juan Berenguer, de la Unidad de Enfermedades Infecciosas/VIH del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, este descenso se debe a tres factores. “En primer lugar, la reducción del consumo de drogas como mecanismo de transmisión del VIH; en segundo lugar, el hecho de que la mortalidad entre las personas coinfectadas de VIH y VHC ha sido mayor que entre las personas con únicamente VIH; y, en tercer lugar, por los avances en el tratamiento del VHC, como son los antivirales de acción directa”.
