Expertos de Gesida, el Grupo de Estudios de Sida de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), en colaboración con la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), han elaborado el primer consenso científico publicado en nuestro país –y en Europa- para un abordaje diferenciado de las mujeres infectadas por VIH. En el documento, dirigido a los profesionales sanitarios que intervienen en la atención de estas pacientes, han participado especialistas de medicina interna con experiencia en el ámbito del VIH, especialistas en ginecología y obstetricia, pediatras y psicólogas.
El objetivo de este consenso, “del que no existen precedentes en nuestro país y que sin embargo resultaba necesario y hasta urgente”, en palabras del presidente de Gesida, Juan Berenguer, es influir sobre la práctica clínica en cada una de las etapas del ciclo vital de la mujer, con el fin de brindarle una atención adecuada que evite sesgos de género y tome en consideración los aspectos biológicos, psicológicos y sociales específicos. Para ello, establece una serie de recomendaciones que abarcan los diferentes aspectos de la atención de la mujer con VIH: desde las mejores prácticas relacionadas con el tratamiento antirretroviral en mujeres hasta las relacionadas con su salud emocional y sexual, pasando por el abordaje específico de la enfermedad en etapas como la adolescencia, el climaterio o el embarazo.
Aunque limitado en sus recomendaciones por la falta de investigación específica hasta el momento en campos como las diferencias de toxicidad, seguridad y eficacia de los antirretrovirales entre hombres y mujeres, desde GeSIDA se subraya la importancia de este Consenso, que se define como un primer salto cualitativo para la incorporación de la perspectiva de género en la práctica clínica sobre el VIH en nuestro país, algo que se considera fundamental, a tenor de los datos disponibles sobre la evolución de la enfermedad y su incidencia en las mujeres, particularmente las que se encuentran en una situación de mayor vulnerabilidad.
Así, por ejemplo, se conce desde hace años que la trasmisión sexual de la infección por el VIH se produce más eficazmente del hombre a la mujer que a la inversa y que en las mujeres presenta aspectos diferenciales específicos que no están adecuadamente estudiados. Estas diferencias se observan, entre otros, en la historia natural de la enfermedad, en los niveles de la carga viral del VIH y de los linfocitos CD4 y en la respuesta inmunológica a los fármacos antirretrovirales, aunque no se conoce la importancia clínica de estos hallazgos. Asimismo, los datos de eficacia y seguridad de los antirretrovirales conocidos en los varones son los que se han aplicado a las mujeres. Y ello a pesar de que existe evidencia científica tanto en la presencia de distintos perfiles de toxicidad como de diferencias en parámetros farmacocinéticos en función del sexo, como son cambios en las concentraciones plasmáticas, en la distribución y en el aclaramiento de los fármacos cuya trascendencia clínica no está determinada. Unos datos ponen de manifiesto la necesidad de monitorización de los antirretrovirales para manejar los efectos adversos y que sugieren que se debe determinar si existe algún régimen terapéutico más adecuado y si se puede recomendar una dosificación óptima para las mujeres. También se ha demostrado que no siempre se tienen en cuenta las interacciones entre los fármacos antiretrovirales y los anticonceptivos.
Pero la evidencia científica ha establecido diferencias no suficientemente estudiadas no solo en los efectos adversos de los antirretrovirales, sino en la adherencia a las pautas habituales de tratamiento, observando peores resultados en mujeres y se ha demostrado que además de la toxicidad intervienen factores socio-culturales. La patología ginecológica, así como todos los aspectos relacionados con el embarazo y la trasmisión materno-fetal, son cuestiones también que precisan un abordaje específico. Y todo ello, explica Berenguer, es lo que ha llevado a trabajar en este Consenso “recabando la mejor evidencia científica disponible y plasmándola en un documento práctico con recomendaciones específicas para un abordaje más diferenciado del VIH en la mujer, capaz de integrar las esferas biológica, social y psíquica”.
En relación con el embarazo, el Consenso señala que el test de VIH debe efectuarse a toda mujer embarazada y recomienda la realización universal del test de cribado en el tercer trimestre de embarazo. Asimismo, subraya que en las mujeres que llegan al parto sin conocer su estado serológico, se debe hacer un test rápido, ya que la cesárea electiva reduce la transmisión un 50 por ciento. Respecto al control del embarazo en las mujeres con infección por el VIH, recomienda la evaluación periódica del estado inmunológico y virológico y el seguimiento en centros especializados con equipos multidisciplinares con experiencia en este ámbito. Asimismo, indica que la prescripción de fármacos debe tener en cuenta el uso actual o planificado de anticonceptivos.
Sobre las mujeres con VIH que han llegado al climaterio, el documento de Gesida señala en primer lugar la importancia creciente de este colectivo, pues entre los nuevos diagnósticos en nuestro entorno la proporción de mujeres mayores de 50 años ha aumentado de forma significativa, pasando del 1,8 por ciento en 1996 al 4,2 por ciento en 2008, y subraya que a pesar de ello la información de las mujeres con infección por el VIH en el climaterio es muy escasa, ya que pocos estudios se han centrado en este grupo de edad, aunque se sabe que las mujeres con VIH presentan con más frecuencia menopausia precoz y sufren una sintomatología más acusada. Entre las recomendaciones contempladas, destacan la de evaluar la edad de aparición de la menopausia, los síntomas asociados a la misma y otros problemas tales como el manejo de los factores de riesgo cardiovascular, los problemas emocionales y el envejecimiento prematuro.
Además, el Consenso también dedica un capítulo específico a las neoplasias que aparecen en las mujeres con infección por el VIH, distinguiendo dos grupos: aquellas que aparecen exclusivamente en la mujer y las que apareciendo en ambos sexos tienen una frecuencia o unas características en el sexo femenino que hacen que sea importante su descripción. El documento destaca que antes la mayor parte de las complicaciones que presentaban las personas enfermas de sida eran de origen infeccioso, pero que, en los últimos años, debido al uso de los antirretrovirales, ha aumentado la supervivencia y han cobrado protagonismo otras enfermedades, fundamentalmente de tipo tumoral, menos frecuentes en épocas previas. Así, en la actualidad, puede diagnosticarse un cáncer en un 25-40 por ciento de los y las pacientes con VIH presentando una mortalidad próxima al 30 por ciento, mientras que en las épocas previas al TAR sólo el 10 por ciento de las muertes en esta población era de origen tumoral. En relación con esta nueva realidad, los expertos ofrecen recomendaciones como realizar en el primer año, tras el diagnóstico de la infección por el VIH, dos citologías cervicales (una cada seis meses) y repetirla anualmente en el caso de que ambas sean normales o la administración de la vacuna frente al VPH, tanto la tetravalente como la bivalente para prevenir el desarrollo de carcinoma de cérvix, de ano y de vulva y vagina.
Ya por último, este dcumento también señala recomendaciones importantes en torno a la salud sexual y emocional de las mujeres, además de proponer que el tratamiento antiretroviral profiláctico se convierta en una actuación clínico-legal en las mujeres víctimas de una agresión sexual, unadecisión que debe ser consensuada entre el médico y la mujer que ha sufrido la agresión, valorando el riesgo y el beneficio. En el caso de que se recomiende el tratamiento profiláctico post exposición a VIH, el Consenso señala que éste debe ser iniciado preferentemente en las primeras 6 horas posteriores a la agresión con un margen de hasta 72 horas.
