La llegada de los antiangiogénicos para el tratamiento del edema macular diabético (EMD) supuso en su día una revolución importante en el campo de la oftalmología, pero hasta el momento no existían estudios de comparación entre ellos. Hasta la publicación de los resultados del ensayo clínico Protocolo T, de comparación de la eficacia y seguridad de bevacizumab, ranibizumab y aflibercept en el tratamiento del EMD y cuyos primeros resultados se publicaron el 19 de febrero en The New England Journal of Medicine. Unos datos que sus autores, Susan y Niel Bressler, han querido ampliar en el 19º Congreso de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV), celebrado el 6 y 7 de marzo en Madrid.
Para Marta Suárez de Figueroa, presidenta de la SERV, una de las conclusiones más importantes de este estudio pionero es que “con todos los antiangiogénicos se consigue una mejoría importante de la visión y la desaparición del edema de la mácula”. Además, el estudio también señala la importancia de realizar un tratamiento intensivo al principio, que va posteriormente reduciéndose, para un mejor control de la enfermedad. También apunta a mejores resultados cuanto antes se inicie el tratamiento.
Aunque menos utilizado en España, el estudio también señala la reducción del número de sesiones de láser necesarias para el control del EMD si estas son combinadas con antiangiogénicos. En pérdidas de visión más severas, Suárez de Figueroa destaca que el Protocolo T apunta a mejores resultados con la utilización de aflibercept. Precisamente la compañía comercializadora de esta solución para inyección intravítrea anunciaba el jueves que la Comisión Europea ha aprobado la indicación de este fármaco en edema macular secundario a oclusión de rama venosa retiniana (ORVR), indicación que se suma a la ya aprobada en edema macular secundario a oclusión de la vena central de la retina (OVCR).
Dada la trascendencia del estudio, los más de 500 oftalmólogos reunidos en el encuentro ‘Perlas Retina’, organizado por Alcon aprovechando la presencia de estos especialistas en Madrid —pero sin relación directa con el Congreso—, también hicieron alusión a él. A pesar de que reconocieron la importancia de un estudio de estas características, los cinco expertos que participaron en la mesa redonda sobre controversias en el tratamiento del EMD coincidieron en que existen aspectos mejorables en cuanto a la metodología del trabajo. Así, por ejemplo, Juan Donate, experto en retina del Hospital Clínico de Madrid, señaló que “la muestra de pacientes no es especialmente elevada y no se debe comparar un estudio enmascarado con un estudio no enmascarado”.
Además, al estar realizado en Estados Unidos, estos expertos también se quejaron de la escasa validez externa del estudio que, al utilizar dosis terapéuticas distintas, entre otras cosas, tendría una aplicación limitada en nuestro país. O incluso, como señaló en este encuentro Roberto Gallego, de la Unidad de Mácula y Retina del Hospital Universitario La Fe de Valencia, “ninguna aplicación”. A pesar de ello, tanto Gallego como el resto de expertos destacaron que habrá que analizar el estudio con mayor profundidad porque sí hay algún dato que quizás podría ser aplicable en España.
Tomografía de coherencia óptica
Hasta ahora, la evaluación de los vasos sanguíneos de la retina se realizaba a partir de angiografía con contraste de fluoresceína, una técnica eficaz pero “agresiva y cruenta porque la inyección de colorante puede provocar reacciones adversas en algunos pacientes”, señala la presidenta de la SERV, que se ha mostrado satisfecha por la presentación en el Congreso de una nueva técnica de angiografía con tomografía de coherencia óptica (TCO). Gracias a la implantación de un nuevo software, esta técnica permite la visualización de toda la trama vascular de la retina del paciente sin necesidad de utilizar contrastes.
Pero la TCO sola ya se utiliza desde 2001 en otro tipo de patologías como, por ejemplo, en el diagnóstico de la tracción vítreomacular (TVM). En esta patología, Francisco Cabrera, especialista en retina del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, presentó en ‘Perlas Retina’ un gran número de casos de pacientes en los que ya había utilizado la inyección de ocriplasmina. Con 2.700 pacientes tratados en Europa y tasas de éxito en torno al 80 por ciento en Alemania e Italia en pacientes seleccionados, los expertos allí reunidos señalaron la importancia de registrar los casos tratados aquí para, dentro de un año, poder valorar la eficacia en práctica clínica de este primer tratamiento para la TVM.
Dentro del Congreso de la SERV. Suárez de Figueroa también destacó la presentación de un ensayo clínico con inhibidores de la aldosterona que ha demostrado beneficios en el tratamiento de la coroidopatía serosa central, una patología con pocas opciones terapéuticas en los casos de recidiva.
¿Va a continuar el paradigma del antiangiogénico? En los próximos años, ¿van a convertirse estos fármacos en la primera indicación absoluta e indiscutible? Dos preguntas importantes que Patricio Scholttman, oftalmólogo de la Organización Médica de Investigación de Buenos Aires, hacía a los expertos reunidos en el encuentro ‘Perlas Retina’. Ante ellas, tres opciones de futuro. Para Rodrigo Abreu, especialista en retina y vítreo del Hospital de La Candelaria, en Tenerife, el cambio radical en cuanto a resultados de eficacia y mejora en calidad de vida “llegará en dos o tres años, con productos complementarios a los antiangiogénicos”. En opinión de Miguel Ángel Zapata, especialista en retina del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, el cambio real de paradigma estará “simplemente en la llegada de antiangiogénicos de liberación sostenida” que permitan que el fármaco dure al menos entre seis y ocho semanas en el ojo del paciente. Juan Donate, experto en retina del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, añadió que, en el futuro, también serán importantes las combinaciones de estos fármacos antiangiogénicos con los corticoides.
