El Grupo de Ensayos Clínicos sobre Sida (ACTG, en sus siglas en inglés) ha presentado el primer estudio extenso, de 96 semanas de duración, de comparación de tres pautas de tratamiento diferentes que “ahorran” la administración de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido y nucléotido (Itinn). Los datos, presentados durante la celebración de la 21º Conferencia de Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), celebrada en Boston, comparan la eficacia y seguridad de dos inhibidores de la proteasa (IP), darunavir y atazanavir, ambos potenciados con ritonavir y administrados una vez al día, y un inhibidor de la integrasa (II), raltegravir, administrado dos veces al día.
Del estudio (ACTG 5257), realizado en una muestra de 1.809 pacientes, se desprende que cualquiera de estos tres tratamientos tiene tasas prácticamente equivalentes en cuanto a control virológico, cosa que no ocurre en el perfil de tolerabilidad, donde sí se aprecian diferencias, ya que los pacientes tratados con atazanavir se retiraron un 16 por ciento más que los tratados con raltegravir y un 9,2 por ciento más que los de darunavir. Uniendo pares de combinaciones (por un lado, el tiempo transcurrido antes del primer episodio de fracaso virológico o de tratamiento y, por otro, la tolerabilidad y eficacia virológica en conjunto), atazanavir aparece como un 15 por ciento inferior a raltegravir y un 7,6 por ciento inferior a darunavir que es, a su vez, un 7,5 por ciento inferior a raltegravir, siempre según los datos del estudio presentado en este Congreso.
Complicaciones neurológicas
Las comorbilidades existentes en estas patologías también tuvieron un peso importante en esta reunión, tal y como ha venido sucediendo en los últimos años. La novedad este año ha sido la presentación de nuevas técnicas de imagen cerebral y biomarcadores para el estudio de las complicaciones neurológicas, un aspecto que Juan Berenguer, presidente de Gesida, calificó como “un paso adelante”, ya que la mayoría de la investigación hasta ahora se basaba en pruebas neuropsicológicas.
Así, por ejemplo, una investigación presentó datos que señalan que el tratamiento con inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótido o con inhibidores de la proteasa podrían incrementar el riesgo de estrechamiento de los vasos sanguíneos y, con ello, la posibilidad de sufrir un daño neurocognitivo. También durante la Conferencia, otro estudio señaló cómo la presencia o no de ARN viral en el líquido cefalorraquídeo puede ser un marcador de riesgo en depresión (su no presencia sería un factor de riesgo para su desarrollo, se señala en el estudio).
Además, también se presentaron datos de un análisis entre las relaciones existentes entre muestras de líquido cefalorraquídeo, la carga viral contenida en este fluido, muestras de sangre y la respuesta inflamatoria de pacientes con infección primaria por VIH (menos de un año después de la infección inicial). Un análisis del que se desprende la existencia de hasta cuatro poblaciones virales distintas y de un mecanismo de replicación viral genéticamente complejo y compartimentado entre el líquido cefalorraquídeo y el sistema nervioso central que sugiere la replicación continua de linfocitos CD4 durante los dos primeros años de la infección.
A esto hay que añadir nuevos datos del estudio Pearl III, que respaldan la eficacia y seguridad del tratamiento del VHC de genotipo 1b en pacientes adultos naïve no cirróticos con la terapia combinada con ABT-450 (un inhibidor de la proteasa), ABT-267 (un inhibidor de NS5A) y ABT-333 (un inhibidor de la polimerasa no nucleósido), con o sin ribavirina. Además, Berenguer también destacó el impulso de la epidemiología y el aumento de estudios en países con recursos limitados.
El estado inflamatorio crónico en el que se encuentran los pacientes infectados por VIH, como consecuencia de que el tratamiento antirretroviral logra reducir la replicación viral al mínimo, pero no eliminarla del todo, desemboca en una situación de desequilibrio en el entorno de citocinas / quimiocinas que exacerba la deficiencia inmune de estas personas, y que las hace incapaces de generar una respuesta inmune adecuada a las vacunas, como por ejemplo la de la gripe. Partiendo de esta hipótesis, una investigación liderada por Jean Boyer, de la Universidad de Pensilvania (Filadelfia), examinó el nivel de moléculas inflamatorias en suero de los pacientes infectados, y analizó la activación celular y la capacidad de respuesta al VIH-1 y a antígenos de la gripe mediante el uso parámetros de citometría de flujo.
En comparación con los controles sanos, los sujetos HIV+ presentaban niveles de Ip-10 significativamente más elevados en suero, y se observó una relación positiva entre esto y el porcentaje de células T CD4 activadas.
Además, en un análisis in vitro encontraron que las células mononucleadas de sangre periférica (PMBCs) expuestas a niveles anormales de Ip-10 durante 24 horas provocan una disminución en el número de células capaces de secretar la producción de interferón ( IFN y) cuando se estimula con el VIH y con antígenos de la gripe .
En conclusión, la exposición crónica a altos niveles de IP – 10 conducen a una reducción en la producción de IFNy a ambos antígenos, los de VIH – 1 y los de la gripe. Además, la reducción en la respuesta de células T a los antígenos virales parecía ser debido a una pérdida de fosforilación de p38 MAPK .
En definitiva, los firmantes del artículo consideran que, incluso con terapia antirretroviral estable, un bajo nivel de inflamación crónica puede conducir a la disfunción inmune continua , que a su vez puede afectar a la capacidad de respuesta a la TAR, a la progresión de la enfermedad y a una inadecuada respuesta a ciertas vacunaciones. Por tanto, defienden que, a raíz de estos hallazgos, se administre fármacos antiinflamatorios a los pacientes VIH+ para reducir en lo posible los daños causados por este estado.
Ya durante el 16º Congreso Nacional sobre el Sida, celebrado en Barcelona el pasado mes de octubre, se manifestó que el control de la inflamación y el envejecimiento prematuro son dos de los retos actuales en el manejo del VIH, un escenario en el que el inicio temprano de la terapia antirretroviral también resulta fundamental, ya que el virus genera daño desde el principio.
