A. C. Madrid | viernes, 18 de septiembre de 2015 h |

A pesar de que cada vez se tienen más conocimientos sobre el dolor, este sigue suponiendo “un gran reto para la medicina”, como asegura Alberto Carmona Bayona, del Servicio de Hematología y Oncología Médica del Hospital Universitario Morales Meseguer (Murcia), quien precisa que el arsenal terapéutico disponible es muy amplio.

Pregunta. Entre sus pacientes oncológicos ¿es frecuente encontrar dolor intenso?

Respuesta. El dolor sigue siendo un reto para la medicina del siglo XXI. En la literatura, se manejan cifras de prevalencia de dolor crónico intenso alrededor del 70 por ciento en pacientes con cáncer avanzado. Esto es un problema no resuelto. Afortunadamente, cada vez se conoce más sobre este tema y se consiguen realizar tratamientos más eficaces. Desde los años 80, el consumo de morfina parece haberse triplicado.

P. ¿Cómo describiría el dolor en estos pacientes?

R. Se trata de un dolor complejo, lo que se entiende por la idiosincrasia de los tumores, que tienden a rebasar las barreras fisiológicas del organismo, infiltrando las estructuras adyacentes. Esto produce cuadros de dolor multifactorial, con mezcla de mecanismos fisiopatológicos distintos y que requieren a menudo terapia analgésica combinada. Otra característica es la asociación con un componente afectivo particularmente intenso, que viene de todo lo anterior, y provoca que el paciente perciba su dolor como una amenaza. El dolor, además, suele estar acompañado de otros síntomas y hay que tener en cuenta el contexto.

P. ¿Cómo de incapacitante puede ser y cuáles son sus consecuencias en su vida diaria?

R. Las consecuencias pueden llegar a ser severas si no se interviene a tiempo. Por ello, es gratificante cuando se pauta una terapia analgésica —y unos días después te lo agradecen—, porque la calidad de vida aumenta y se retoman actividades cotidianas. Eso permite la búsqueda de estrategias para luchar contra el cáncer, sin el peso continuo del dolor.

P. ¿En la mayoría de los casos el dolor en paciente oncológico es mixto?

R. Muchas veces esto ocurre así y es una consecuencia de la naturaleza compleja del dolor oncológico y su enmarañada fisiopatogenia. Ello obliga a asociar fármacos coadyuvantes para potenciar el efecto del tratamiento analgésico e implica la necesidad de controlar el resto de síntomas que coexisten con el dolor o el propio cáncer. Como consecuencia, es habitual que los pacientes tengan que hacer frecuentes cambios de medicación para sentirse mejor.

P. ¿Cuáles son los criterios por los que se guía a la hora de seleccionar un tratamiento?

R. El criterio es comprender cuál es el origen del dolor, ya que si no se profundiza, no se puede optimizar el tratamiento. Es preciso indagar en características como intensidad, duración, exacerbaciones, etc. También hay que preguntar qué terapias recibió antes y qué efectos tuvieron. Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) describió una escalera analgésica con tres escalones, existen lesiones tan severas que requieren un tratamiento agresivo desde el principio y a la vez hay que minimizar el riesgo de efectos adversos y de abandono terapéutico.

P. En relación con los tratamientos existentes, ¿qué opciones hay hoy en día para tratar el dolor?

R. El arsenal terapéutico es amplio en la actualidad. El uso juicioso de los fármacos disponibles permite aliviar la mayoría de casos, con mínimos efectos adversos. Además contamos con medicamentos con un mejor perfil de tolerabilidad, como el tapentadol u oxicodona-naloxona. La investigación en nuevos analgésicos continúa, pero en la actualidad lo que debe preocuparnos es saber utilizar con sabiduría los que ya tenemos.

P. ¿Es tapentadol una alternativa para estos pacientes?, ¿por qué?

R. Sí, es un fármaco atractivo por su doble mecanismo de acción, y por el mejor perfil de tolerabilidad respecto a otros analgésicos. Evidentemente, no quiere decir que sea la única alternativa o la mejor opción en todos los pacientes, pero es un fármaco cómodo de utilizar y con un perfil bastante interesante.

P. ¿Cómo valora su eficacia y tolerabilidad? ¿Y cómo valora su inclusión en la práctica clínica?

R. Como el resto de opiáceos, es un fármaco que tiene su hueco y puede ayudar a mejorar la calidad de vida de muchos pacientes. Es flexible, fácil de utilizar, se amolda bien a la realidad compleja del paciente oncológico, da muy pocos problemas y resuelve otros.

P. ¿Qué ventajas tiene frente a otros fármacos y qué beneficios aporta a los pacientes?

R. Respecto a la morfina, destaca la menor tasa de efectos adversos gastrointestinales, sobre todo náuseas y estreñimiento. Gracias a su mecanismo de acción, podría tener algunas ventajas añadidas. Con respecto a otros opiáceos, tendrían que realizarse todavía más comparaciones. No obstante, al final, no se trata tanto de decidir qué opiáceo de nueva generación es el mejor, sino cuál es el que se adapta mejor a cada paciente.

P. ¿Qué me puede decir acerca de su mecanismo de acción e indicación?

R. La indicación de opiáceos mayores solo requiere que exista dolor crónico intenso y que se requieran estos fármacos para controlarlo. No existen otras condiciones de uso. Con respecto al mecanismo de acción, en el caso de tapentadol, el truco reside en la menor afinidad por el receptor opioide µ, que media la eficacia de esta clase terapéutica, pero también la mayoría de sus efectos adversos. La molécula no pierde potencia analgésica porque tiene un efecto adicional sobre las vías descendentes inhibitorias del dolor, mediado por la inhibición de la recaptación de noradrenalina. De hecho, esta vía existe porque evolutivamente tenía importancia activar el mecanismo del dolor con rapidez, como señal de alarma, pero también suprimirlo cuando ya es necesario, para que el organismo pudiera centrarse en otros quehaceres de la supervivencia.

P. ¿Qué cifras se manejan sobre el cumplimiento terapéutico de estos pacientes?, ¿qué se puede hacer para mejorarlo?

R. La cumplimentación terapéutica es el gran caballo de batalla de la terapia con opiáceos. En el caso de tapentadol se han comunicado cifras de abandono entre el 15-20 por ciento, siendo las causas más comunes los efectos adversos y la falta de eficacia. Es posible que esto signifique que la adherencia terapéutica es algo mejor con respecto a los opiáceos más antiguos, pero se requiere mayor experiencia para extraer conclusiones definitivas. El enfermo oncológico a menudo es muy complejo, y las rotaciones de opiáceos son habituales. Para mejorar la adherencia, la solución pasa por educar correctamente al profesional, y a través de éste, al paciente. Las terapias que se pautan a distancia no suelen ser bien aceptadas por los enfermos.

La adherencia terapéutica es el gran caballo de batalla de la terapia
con opiáceos”

No se trata de
decir qué opiáceo es mejor, sino cuál
es el que mejor se adapta a cada paciente”