Ya el pasado mes de noviembre, la Oficina del Comisionado para la Equidad de la Alianza General de Pacientes (AGP) emitía un informe en el que pedía a la Consejería de Sanidad de la Comunidad Valenciana subir los fármacos modificadores de síntomas de acción lenta en el tratamiento de la artrosis (sysadoa) del cuarto al segundo nivel en los algoritmos. Eso sí, siempre a la espera de la publicación definitiva del estudio Moves, de comparación del perfil de eficacia y seguridad de la combinación de condroitín sulfato y glucosamina (sysadoa) con celecoxib (un derivado del ácido acético de eficacia y seguridad probada que se encuentra actualmente situado en el segundo nivel de los algoritmos).
Una publicación que ha visto la luz definitivamente este mes de enero, con unos resultados que señalan una reducción del dolor con celecoxib del 50, 2 por ciento, frente a un descenso del 50,1 por ciento con la combinación de condroitín sulfato y glucosamina, medido a partir del índice Womac. A los seis meses de tratamiento, el 79,7 por ciento de los pacientes del brazo en tratamiento con esta combinación cumplían los criterios Omeract-Oarsi de artrosis de rodilla, frente al el 79,2 por ciento del grupo en tratamiento con celecoxib que los cumplía. Unos resultados que demuestran finalmente, tal y como señalan Julio Monfort, director de la Unidad de Artrosis del Hospital del Mar de Barcelona, y Miguel Ángel Belmonte, presidente de la Sociedad Valenciana de Reumatología y jefe del Servicio de Reumatología del Hospital de Castellón, que “a seis meses de tratamiento, la eficacia es igual con ambas opciones”.
Actualmente, la primera opción farmacológica en estos pacientes es la administración de paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como el ibuprofeno. El problema fundamental con estos fármacos es que están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca, hepatopatías, insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria grave.
Además, señala Monfort, la literatura científica recomienda utilizar los AINEs “el menor tiempo posible a la dosis mínima”, un argumento que choca frontalmente con el hecho de que la artrosis de rodilla es una patología de carácter crónico y que, además, suele aparecer en torno a los 50 o 60 años. “El paciente artrósico suele ser añoso, con comorbilidades y polimedicado, por lo que resulta problemático darles AINEs durante mucho tiempo”, advierte Monfort. Un argumento con el que coincide Belmonte, quien señala que “los condroprotectores tienen menos efectos secundarios que los AINEs e incluso que el paracetamol a altas dosis”.
De ahí la petición del Comisionado para la Equidad de la AGP en relación a que los sysadoa suban al segundo nivel en los algoritmos, ya que ello “abriría una nueva perspectiva”, apunta Monfort, y aumentaría las posibilidades de tratamiento a las que tendrían acceso los médicos. Porque, para este profesional, el problema radica sobre todo en una “inadecuada estratificación de los pacientes” ya que, por ejemplo, en pacientes con una enfermedad más inicial y cierto grado de sinovitis, quizás los condroprotectores “tendrían sentido incluso como primera opción” mientras que, en pacientes más evolucionados, sería probablemente mejor utilizar la combinación de condroitín sulfato y glucosamina como una segunda opción.
Una reflexión que, destaca este reumatólogo, el documento de la AGP refleja muy bien. “Es un documento excelente y muy bien argumentado que aborda una problemática fundamental, ya que hay que cosas que no podemos poner en entredicho: el derecho a la equidad de los pacientes y la libre prescripción del médico”.
En cuanto al primer punto, Monfort denuncia no solo las diferencias existentes entre comunidades autónomas, sino las diferencias que aparecen dentro de las propias autonomías e incluso en una misma ciudad. “Hay centros de atención primaria en Barcelona donde no se recomienda su uso y centros en los que se permite perfectamente, provocando un problema de equidad, ya que unos pacientes tienen unos derechos que otros no tienen”. Un problema que enlaza con el segundo, ya que ello significa que “unos médicos pueden prescribir libremente y otros no”.
En esta misma línea, Belmonte señala que “en la vida real hay que ser mucho más flexible que en un ensayo clínico” y considera que “los algoritmos están modificando demasiado la forma de trabajar en medicina”. De acuerdo con la presencia de unos algoritmos teóricos, de orientación para el médico, Belmonte opina que al final debería ser el médico quien tuviera “la libertad de prescribir lo que considerara oportuno” de acuerdo a las características individuales de cada paciente.
De ahí que tanto Monfort como Belmonte se muestren de acuerdo con el documento elaborado por la AGP, que facilitaría el acceso y potencial uso de los condroprotectores por los profesionales.
En febrero de 2006, hace ahora nueve años, el estudio Gait, publicado en la revista New England Journal of Medicine (NEJM), sugería que la combinación de condroitín sulfato y glucosamina podría ser eficaz en la reducción del dolor en artrosis de rodilla en un subgrupo concreto de pacientes , aquellos con dolor de moderado a grave. Dos años más tarde, en julio de 2008, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) decidía aprobar la combinación en este subgrupo de pacientes con la condición, eso sí, señala Julio Monfort, director de la Unidad de Artrosis del JHospital del Mar de Barcelona, de que “se replicaran los resultados del ensayo”. Fue entonces cuando se puso en marcha el estudio Moves, de comparación específica de esta combinación en aquellos pacientes que presentan dolor grave debido a artrosis de rodilla. Con 606 pacientes y cuatro países europeos implicados —España, Francia, Alemania y Polonia—, los resultados definitivos del estudio Moves se presentaron por fin el año pasado en diversos congresos, entre ellos el 40º Congreso de la Sociedad Española de Reumatología (SER), celebrado en Santiago de Compostela durante el mes de mayo. Los resultados confirmaron efectivamente la eficacia de esta combinación, esta vez frente a celecoxib, un antiinflamtorio de eficacia y seguridad conocidas —en NEJM, la comparación era fente a placebo—.
Ahora, en enero de 2015, los resultados del estudio Moves acaban de ser publicado en la revista Annals of Rheumatic Diseases. Además, este mismo mes de febrero, the Cochrane Library ha publicado una revisión sobre condroitín sulfato, en la que se confirma la eficacia y seguridad de este fármaco en el tratamiento de la artrosis de rodilla. En la revisión, además de la la eficacia del fármaco, también se apunta a su capacidad de ralentizar la evolución de la enfermedad, dos aspectos que, apunta Monfort, responden al “doble propósito de un médico: por un lado mejorar los síntomas y que el paciente sienta menos dolor y, por otro, que recupere parte de su habilidad funcional”.
