Entrevista/ Apuesta por las técnicas de imagen en la detección precoz de la arteriosclerosis
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E. Sainz Corada
Madrid
Pregunta. Cada vez hay más evidencias sobre el papel determinante del proceso inflamatorio en la aterotrombosis ¿Qué novedades hay en este punto?
Respuesta. Efectivamente, cada día hay mas evidencias que apoyan el papel de los procesos inflamatorios en la génesis y progresión de la enfermedad arteriosclerótica. El gran problema es que todavía no sabemos a ciencia cierta si estos procesos inflamatorios son una consecuencia de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular (tales como la hiperlipidemia, diabetes/obesidad, tabaco, etc.) o la inflamación per se es suficiente para desencadenar el proceso aterosclerótico.
P. Una línea en la que está trabajando es en la optimización del uso de los agentes antitrombóticos ya disponibles para reducir las implicaciones trombóticas de la enfermedad, así como el desarrollo de nuevos agentes más potentes. ¿En qué punto se encuentra?
R. El horizonte de los agentes antitrombóticos ha estado muy activo en los últimos meses. Por un lado hemos tenido la aprobación de los nuevos y más potentes inhibidores del receptor P2Y12, prasugrel y ticagrelor. Por el otro hemos tenido la publicación de los resultados del estudio RELY con el inhibidor de la trombina dabigatran así como el apoyo masivo del panel de consejeros de la FDA. Históricamente la FDA suele aceptar las sugerencias del panel. Mi punto de vista personal es que el desarrollo de los nuevos inhibidores del receptor P2Y12 va a tener un impacto bastante importante, especialmente en la cardiología invasiva; por un lado te ofrecen una mayor potencia antiplaquetaria y una mayor rapidez en obtener este efecto antiplaquetario y por otro no tienen los problemas de “resistencia”.
En relación con el dabigatrán, yo siempre he creído en la importancia de la trombina. La trombina es uno de los activadores más potentes de las plaquetas, y además juega un papel muy importante en la estabilidad del trombo. Por ello, su inhibición también interferirá con estos procesos. Y más o menos es lo que nos ha demostrado el RELY. Este estudio con pacientes de fibrilación auricular ha demostrado que este agente parece ser igual o más efectivo que la warfarina en la prevención de embolias sin incrementar los problemas hemorrágicos y no necesita monitorización ambulatoria; estos son los mayores inconvenientes asociados al tratamiento con warfarina.
P. También investiga sobre el rol del factor tisular en la aterotrombosis: ¿qué implicaciones terapéuticas potenciales tiene su inhibición?
R. Nuestro grupo fue uno de los primeros en fijarse en la ruta metabólica del factor tisular (FT) como una nueva diana terapéutica. Ya hemos comentado anteriormente el papel de la trombina y de las ventajas potenciales de su inhibición. No olvidemos que el punto final de la cascada del FT es la generación de trombina in vivo. Nosotros publicamos la presencia de una actividad de FT circulante asociada con ciertos factores de riesgo CV (hiperlipidemia. diabetes y fumadores). Hoy en día nuestra observación ha sido corroborada por diferentes grupos. También hemos de ser conscientes que el núcleo necrótico de las lesiones ricas en lípidos (las lesiones vulnerables) es muy rico en FT. Otra línea muy activa de investigación es el desarrollo de los inhibidores del factor Xa de la coagulación. Este factor es un paso intermedio entre el FT y la generación de trombina. La mayor diferencia entre los inhibidores del FXa y de la trombina es que los primeros inhiben la síntesis de trombina mientras que los agentes antitrombínicos inhiben su actividad.
P. ¿Lograr la detección precoz de esta enfermedad pasa por dar un mayor papel a las nuevas tecnologías de la imagen?
R. Basado en el papel causal de la inflamación en la arteriosclerosis, se ha postulado el uso de biomarcadores. Muchos biomarcadores se han postulado y estudiado como el ‘silver bullet’ capaz de identificar los sujetos a riesgo. Como se pueden imaginar, cuando existen muchos candidatos es que ninguno es el ideal. Entre ellos yo escogería la proteína C-reactiva, el BNP, y/o la MPO.
Otra alternativa sería la posibilidad de detectar la presencia real de lesiones arterioscleróticas en un estadio subclínico y asintomático. A día de hoy, con el gran avance que han experimentad las técnicas de imagen no invasivas cada vez estamos más cerca de esta realidad. Entre estas técnicas el engrosamiento de la carótida, el TACX y el score calcio y la resonancia magnética parecen tener un buen futuro. De nuevo, mi opinión personal (aunque puede estar un poco sesgada por el trabajo que llevamos a cabo en el Monut Sinai), va a favor de la resonancia. Las razones más importantes son que nos da una información sobre el tamaño y composición de la lesión arteriosclerótica combinada con la ausencia de radiaciones ionizantes. Hoy en día, esta todavía limitada por su escasa aplicación a las arterias coronarias.
P. ¿Cuáles son más adecuadas en términos de economía y efectividad?
R. Respecto a la efectividad y economía todavía debemos espera a los resultados de varios estudios en marcha. Éstos son el MESA, la HRP y otros que se están iniciando en España bajo los augurios del Centro Nacional de Investigación Cardiovascular.