Nuevas evidencias sobre la implantación percutánea de prótesis aórticas o el impacto de moléculas hipolipemiantes prometedoras y otras fallidas fueron algunos de los múltiples temas abordados durante el Congreso del Colegio Americano de Cardiología, recientemente celebrado en Washington. El cardiólogo José L. López Sendón ha valorado para Gaceta Médica novedades allí presentadas y otras cuestiones de actualidad en el manejo de la salud cardiovascular.
Pregunta. En enfermedad valvular, ¿cómo valora los últimos estudios sobre el uso de TAVI?
Respuesta. El uso de TAVI se realiza desde hace varios años en muchos hospitales, y consiste en la implantación percutánea de una prótesis aórtica, sin necesidad de cirugía. La indicación inicial se realizaba en pacientes en los que existían contraindicaciones quirúrgicas. Con el tiempo se ha ganado experiencia, las prótesis implantables se han perfeccionado y se están ampliando las indicaciones. En este congreso se presentaron los resultados originales de varios estudios. En el estudio CoreValve, realizado en hospitales de Estados Unidos, se comparó la evolución de 800 enfermos con estenosis aórtica severa sometidos a recambio valvular aórtico o implantación percutánea de una prótesis autoexpandible. El grupo de implantación percutánea presentó mejores resultados, incluyendo menor mortalidad durante el seguimiento a un año.
P. ¿Qué suponen estos resultados?
R. Estos resultados refuerzan el empleo de este tipo de reparación valvular en pacientes con estenosis aórtica severa y alto riesgo quirúrgico.
P. En cuanto al control de lípidos, ¿qué avances han protagonizado el congreso? ¿Qué mejoras proporcionan las nuevas moléculas hipolipemiantes?
R. El estudio más importante presentado fue el Stability, en el que no se pudo demostrar un beneficio de un fármaco con efecto antiinflamatorio sobre las placas de ateroma, el darapladib. La investigación con este fármaco continua en otros estudios.
La promesa innovadora en el control de la ateroesclerosis estuvo centrada en fármacos como el alirocumab y evolocumab, anticuerpos monoclonales humanos frente a una proteína especifica, PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9), que aumenta los niveles plasmáticos de colesterol LDL y que puede administrase en una dosis cada varias semanas.
La reducción extra del colesterol LDL con estos fármacos es la más importante conseguida nunca, lo que los hace especialmente atractivos para casos rebeldes como pueden ser los enfermos con hipercolesterolemia familiar. Los ensayos para demostrar un beneficio clínico en las manifestaciones de la ateroesclerosis con inhibidores de PCSK9 ya están en marcha.
P. A su juicio, ¿qué impacto tendrán las nuevas guías americanas sobre el uso de estatinas?
R. A mi juicio, las nuevas guías americanas sobre estatinas confunden mas que aclaran. Un problema con las recomendaciones en guías clínicas es la discrepancia entre distintas sociedades científicas. Esto no debería de ocurrir, ya que las guías se basan en la evidencia, y esta procede de las publicaciones de ensayos clínicos. Aunque son guías y no leyes, son autoritarias. Y observar diferentes interpretaciones a los resultados de ensayos clínicos, como poco, confunde y en el peor de los casos hace perder el interés por las mismas. Por este motivo, muchas sociedades de cardiología de países europeos han decidido discontinuar la producción de guías de práctica clínica, recomendando únicamente las de la Sociedad Europea de Cardiología.¿Guías Americanas o Europeas?: en Europa, las europeas, que recomiendan reducir el colesterol LDL a menos de 100 mg/dl en prevención primaria y menos de 70 mg/dl en prevención secundaria.
P. ¿A qué retos se enfrentan en Europa en la lucha contra el colesterol?
R. Debemos conseguir reducir más las cifras de colesterol elevadas aumentando la dosis de estatinas o empleando los fármacos nuevos, todavía en estudio. Pero el reto de la lucha contra el colesterol es el cambio del estilo de vida. La dieta mediterránea y el ejercicio físico regular sigue siendo la asignatura pendiente en los países de nuestro entorno. Otro aspecto interesante es la responsabilidad del control de los factores de riesgo (incluyendo el del colesterol). El enfermo debe desempeñar un papel activo, los profesores de los colegios deben educar en salud cardiovascular, el ministerio de sanidad debe de cubrir el gasto de los tratamientos más efectivos y los legisladores aplicar leyes adecuadas. En el caso del colesterol, una sería la prohibición de grasas trans.
P. ¿Existen nuevos datos sobre el fenómeno inflamatorio subyacente en diabetes, dislipemia o HTA?
R. Sí. Cada vez hay mas información referente a la fisiopatología de estas condiciones clínicas, y cada vez hay más evidencia de que la inflamación desempeña un papel muy relevante como mecanismo de daño vascular en la diabetes, dislipemia e hipertensión arterial. Sin embargo, las estrategias para controlar las enfermedades cardiovasculares reduciendo directamente los fenómenos inflamatorios todavía no han demostrado beneficio clínico.
P. ¿Qué datos resaltaría sobre el abordaje de la diabetes de los que se presentaron en el congreso?
R. Se presentaron los resultados de dos trabajos importantes. En el estudio Alecardio se comparó la eficacia de aleglitazar (un fármaco que actúa sobre los receptores PPAR alfa y gama) versus placebo en 7000 pacientes con diabetes tipo 2. Los resultados fueron malos, contra todo pronóstico. Aleglitazar mejoró el control glicémico, pero el estudio tuvo que suspenderse antes de lo previsto por los efectos secundarios asociados con la administración de aleglitazar: insuficiencia renal, hemorragias gastrointestinales, aumento de peso y fracturas, entre otros; sin ningún beneficio clínico. El otro estudio interesante fue el Stampede, que comparó el efecto de cirugía bariátrica frente a tratamiento medico intensivo en pacientes diabéticos obesos. Aunque solo se incluyeron 280 pacientes, número insuficiente como para asegurar los resultados de un tratamiento muy agresivo como es la cirugía bariátrica, este tipo de intervención ofreció un mejor control de la diabetes y mejor calidad de vida.
P. ¿Qué hay de nuevo en el manejo de la cardiopatía isquémica crónica?
R. Realmente nuevo y de un impacto práctico inmediato nada que haga cambiar la práctica clínica. Uno de los estudios más interesante, el estudio Ischemia intentará demostrar si la revascularización rutinaria debe de utilizarse en todos los enfermos con isquemia crónica estable o solo en casos seleccionados, pero todavía esta en fase de desarrollo.
Los ensayos con anticuerpos monoclonales humanos frente a PCSK9 para demostrar un impacto clínico están en marcha”
El estudio Stability no ha podido evidenciar beneficio con darapladib, que actúa sobre las placas de ateroma”
La reducción directa de fenómenos inflamatorios para controlar enfermedad CV aún no ha mostrado ventaja”
