br
El tratamiento y control de las comorbilidades asociadas a la infección por VIH es uno de los retos que persiguen los especialistas desde que esta patología se convirtió en crónica gracias a los avances en la terapia antirretroviral (TAR).
Por este motivo, el Grupo de Estudio del Sida (Gesida) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc), y el Plan Nacional del Sida, han elaborado dos nuevos documentos de consenso para el abordaje de los trastornos neurocognitivos asociados al VIH y el tratamiento de la tuberculosis en los adultos coinfectados.
Además, se han actualizado otros tres consensos que hacen referencia a la atención en urgencias, en el que también ha colaborado la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes); la transmisión vertical, con la participación de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la de Infectología Pediátrica (SEIP); y un tercero sobre tratamiento antirretroviral en adultos infectados.
El presidente de Gesida, Pere Domingo, destaca la política activa de esta organización en cuanto a actualización y formación continuada para todos los socios. “Entendemos que nuestro deber es mostrar las evidencias más sólidas posibles en cada uno de los temas que nos competen. Es lo que intentamos hacer con los documentos de consenso, que nos sirven para tomar decisiones en la práctica clínica diaria”, apunta.
Alteraciones neurocognitivas
Domingo señala que, en la época anterior a la “normalización” de la terapia antirretroviral en la práctica clínica, los cuadros de demencia asociado al virus del VIH eran susceptibles de mejorar incluso con regímenes antirretrovirales subóptimos.
En la actualidad, han dejado de ver esos problemas en la consulta, y en cualquier caso los trastornos neurocognitivos se controlan de manera más adecuada optimizando el tratamiento antirretroviral. Esto se consigue eligiendo las terapias que penetren mejor en el sistema nervioso central (SNC), ya que como puntualiza Domingo, “no todos los tratamientos penetran de la misma manera ni en las mismas concentraciones”.
Aunque se han realizado unas tablas que ordenan los fármacos en este sentido, el presidente de Gesida considera que hay que ser “muy cautos” ya que aún faltan evidencias científicas para confirmar que la clasificación está bien establecida. De hecho, en estas tablas se indica la “curiosa” circunstancia de que en muchas ocasiones los fármacos antirretrovirales más antiguos son los que mejor penetran a nivel de sistema nervioso central.
Según se indica en el consenso, diversos trabajos han observado que el deterioro cognitivo leve en la infección por VIH está asociado a un mayor riesgo de mortalidad, peor adherencia al tratamiento, mayores tasas de fracaso virológico, mayores dificultades en el desarrollo de las actividades de la vida diaria, pérdida del empleo, peor calidad de vida, y peor pronóstico de progresión a demencia. Aunque el TAR se ha mostrado eficaz para prevenir y tratar formas graves de encefalopatía por VIH, en la actualidad son escasas las guías clínicas para el manejo de pacientes con formas leves y también moderadas de trastornos neurocognitivos (TNC) asociados a la infección.
A falta de un tratamiento específico, así como de estudios que revelen la frecuencia de estos trastornos en la población con VIH, de momento aprovechan la experiencia del campo de la Neurología para tratar con las mismas estrategias que a los pacientes no infectados.
Coinfección con tuberculosis
En lo referente al consenso sobre tratamiento de tuberculosis, la coinfección está descendiendo como consecuencia de tratar más pacientes de forma más temprana, ya que se impide que se deteriore el sistema de defensas y se frenan las infecciones oportunistas.
Atendiendo a datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en España el 9 por ciento de los nuevos diagnósticos de tuberculosis se producen en personas con infección por el VIH, un dato que ha mejorado con respecto al más del 30 por ciento que se registraba antes de la utilización del TAR, pero que continúa siendo una incidencia 100 veces superior a la de la población general.
Según Domingo, la principal novedad radica en el momento de inicio de la terapia, que debe ser durante las dos primeras semanas. “Sabemos que, a excepción de la meningitis tuberculosa, es bueno iniciar el tratamiento antirretroviral de forma precoz”, apunta.
Si bien las bases del tratamiento de tuberculosis en pacientes coinfectados son similares a la población general, el consenso se centra en algunas peculiaridades, fundamentalmente derivadas de la posible inmunodeficiencia asociada y de la interacción con el TAR, que obligan a realizar recomendaciones específicas.
Actualización del TAR
En la última versión del tratamiento antirretroviral, además de incluir la recomendación para pacientes sintomáticos, en la gestante, en las parejas serodiscordantes con alto riesgo de transmisión, en la hepatitis B que requiera tratamiento y en la nefropatía asociada al VIH, el documento también tiene en cuenta la eficacia y seguridad de las nuevas combinaciones de fármacos y su coste-eficacia.
En cuanto a la actualización del consenso sobre transmisión vertical de madre a hijo, las cuestiones más destacadas del documento son la recomendación de repetir la prueba de VIH en el tercer trimestre de gestación; la actitud a seguir tras el diagnóstico intraparto de la infección por el VIH y el modo del parto en la gestante seropositiva.
Urgencias
Por último, el protocolo de urgencias pretende que en estos servicios los no especialistas en VIH puedan atender de forma correcta a los pacientes que presentan una patología urgente derivada de la infección por el virus. En él se recoge el cambio del fenotipo del paciente en la actualidad, pues la causa de la infección se asocia más a las relaciones sexuales y no tanto a la drogadicción, como ocurría hace años. Por tanto, se trata de un paciente menos “reconocible”.
Son pocas las guías para el manejo del paciente con formas leves de TNC asociados a la infección
El consenso de actualización del TAR incluye cuestiones de coste-eficacia
El 30 por ciento de los pacientes con infección por VIH padece alteraciones renales relacionadas con la toxicidad que genera el propio virus y que provoca a largo plazo el tratamiento antirretroviral. Así se puso de manifiesto durante un programa de formación sobre la patología renal y ósea en el paciente VIH celebrado en Galicia, organizado por AbbVie con el patrocinio científico del Grupo de Estudio del Sida-Seimc (Gesida).
“Los pacientes VIH positivos padecen otras patologías concomitantes, como las alteraciones renales y las inherentes al metabolismo óseo y mineral, que antes pasaban más desapercibidas y hoy, al haber mejorado su supervivencia y cuidado, se hacen más presentes”, declara José Górriz, nefrólogo del Hospital Doctor Peset de Valencia. A juicio del presidente de Gesida, Pere Domingo, estas actividades se realizan en aras del cuidado integral de los pacientes. “El programa ha supuesto una clara aportación de valor para saber cuál es la realidad en consulta de la población con VIH en afección renal y ósea, cómo se están diagnosticando estas comorbilidades y qué se debe monitorizar”, valora. En los últimos meses se han realizado nueve jornadas donde han colaborado expertos en VIH de 50 hospitales españoles y especialistas en las patología ósea y renal.
