Tan útil y necesario como medir la tensión a un paciente tratado con IECAS que no responde a la terapia. La monitorización de los fármacos biológicos se ha convertido, para los reumatólogos y el Laboratorio del Departamento de Salud Marina Baixa, en parte de su rutina diaria. Un aliado fundamental que permite al clínico anticiparse a un empeoramiento de la enfermedad cuando el tratamiento no acaba de dar sus frutos, aportando también pistas sobre la mejor alternativa terapéutica.
Ambos servicios llevan a cabo una técnica para detectar de forma muy rápida por qué un medicamento no da los resultados esperados. El análisis es un Elisa (un acrónimo del inglés que traducido al castellano es ensayo por inmunoabsorción ligazo a enzimas) que permite medir los niveles de medicamento y de anticuerpos que el paciente genera con el fármaco, explica Francisca Llinares, del Servicio de Laboratorio del Hospital Marina Baixa.
Entre un 20 y un 30 por ciento de los pacientes tratados de forma crónica con estos fármacos, como son similares a las inmunoglobulinas, termina por generar anticuerpos frente a estas moléculas que el organismo detecta como extrañas, indica la especialista. Cuando esto sucede, el anticuerpo se une al fármaco y aumenta mucho su eliminación, de ahí que el paciente en un corto periodo de tiempo haya desechado todo el medicamento del organismo y no tenga efecto, por lo que resulta importante conocer la cantidad de fármaco y la existencia o no de estos anticuerpos.
Disociar fármaco y anticuerpos
No obstante, lo realmente novedoso es que han logrado protocolizar un algoritmo analítico que permite aumentar la sensibilidad de la técnica, que tiene una limitación importante, y es que cuando el paciente tiene medicamento en sangre no detecta los anticuerpos aunque los haya. Para rentabilizar la sensibilidad, continúa Llinares, lo que se hace con pacientes con un nivel bajo de medicamento que sospechan que puede deberse a la presencia de anticuerpos que hacen que se elimine más es acidificar la prueba antes de analizarla. “La disociación ácida consigue romper las posibles uniones entre fármaco y anticuerpo en la muestra, de manera que sí tenemos anticuerpos libres que el ensayo nos permite cuantificar”, aclara la doctora.
La técnica es especialmente útil en adalimumab, donde el Elisa tiene una limitación muy importante, y es que la tolerancia inmunológica del ensayo es menor que el límite de detección del test, cuestiones técnicas pero que justifican que sea tan rentable con este fármaco, según la especialista. De hecho, “el 55 por ciento de los pacientes con nivel bajo de adalimumab es porque tienen anticuerpos, que sólo podemos detectar si acidificamos la muestra, porque el ensayo por sí sólo percibiría un nivel bajo de fármaco, pero no el anticuerpo, porque está unido al medicamento”.
El análisis tiene dos partes fundamentales para la experta. Una de ellas es inmunogenicidad. Un porcentaje pequeño de pacientes genera estos anticuerpos, que en función del medicamento puede ir del cinco al 50 por ciento, asegura. La segunda parte es el nivel del fármaco. Cuando la inmunogenicidad no es un problema lo interesante es medir esta variable. “Si el paciente va bien y funciona, podemos dirigirlo al nivel mínimo que va a garantizar la eficacia”, es algo que se hacía de manera empírica, alargando el intervalo posológico, y que ahora puede hacerse de forma dirigida según los resultados de la prueba.
En este hospital este test se utiliza con tres fármacos: infliximab, adalimumab y etanercep, y en breve se medirá otro más: golimumab.Los medicamentos se emplean en pacientes con artritis reumatoide, espondilitis anquilosante o artritis psoriásica, pero también en patologías digestivas, como enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, por lo que han comenzado también con la monitorización estos enfermos.
Para el jefe de Sección de Reumatología del Departamento de Salud Marina Baixa, José Rosas, en realidad no se trata de nada extraño, “es la medicina de toda la vida”. El doctor recalca que la técnica les permite ajustar el tratamiento en dos situaciones, cuando el paciente va mal, se comprueba que hay anticuerpos y que los niveles han caído, pero también les permite descubrir a pacientes que no hacen bien el tratamiento. Tanto es así que una pequeña investigación realizada el año pasado les permitió saber que uno de cada cuatro pacientes en terapia biológica no seguían bien el tratamiento. En tres meses, y tras un control intensivo, el 25 por ciento de incumplimiento bajó al 7, asegura el doctor. En la actualidad, un 80 por ciento de los 230 pacientes tratados por este servicio reciben fármacos biológicos.
Rosas recalca el valor de esta técnica en los pacientes que no reaccionan al tratamiento. El interés en los fármacos anti -TNF es que ayuda a tomar decisiones terapéuticas. “Los estudios me dicen que si tengo un paciente tratado con estos medicamentos y fracasa porque aparecen anticuerpos puedo seguir tratándole con medicamentos de esa misma familia”, subraya. Si a pesar de la disociación, no consiguen detectar anticuerpos, sí tendría que elegir otra opción terapéutica, puntualiza.
Asimismo, la técnica también ha evolucionado. Hace años llevaba varios días y ahora puede resolverse en poco más de dos horas, destacan ambos. Su precio ronda los 50 euros, pero el margen de ahorro en fármacos que no funcionarían es mayor.
Además, la monitorización ha exigido mayor coordinación entre los dos servicios, puesto que la extracción de sangre debe realizarse el mismo día de la administración del fármaco, por lo que han de sincronizar las agendas de ambos servicios. Es un procedimiento sencillo, para Rosas, que ha transformado el abordaje de estos enfermos y que permite “con la mayor información tomar la mejor decisión”.
La técnica permite detectar anticuerpos en análisis en los que aparentemente sólo hay un nivel bajo de fármaco
La monitorización ha dejado al descubierto a pacientes que no cumplen con las pautas del tratamiento
