“La mejora en el diagnóstico del asma pasa por un conocimiento adecuado de la enfermedad”

Respuesta. En el año 2003 se editó la guía denominada GEMA. El documento tuvo como principal objetivo redactar un texto resumido que aglutinase la evidencia científica disponible para la mejora del cuidado y manejo del paciente asmático de nuestro ámbito geográfico. Su contenido y sus recomendaciones se adecuaban a nuestra realidad asistencial, tanto en lo que se refiere a los recursos diagnósticos como a los terapéuticos.

Los continuos avances en la mejora del conocimiento y tratamiento de la enfermedad impusieron renovar y actualizar las pasadas recomendaciones. La presente edición del 2009 continúa la “filosofía” de la anterior: elaborar una guía práctica, independiente y consensuada entre el mayor número posible de expertos provenientes de las diversas sociedades científicas españolas implicadas en la asistencia de la enfermedad, y que cuente con el apoyo de la industria farmacéutica española.

R. La mejora en el diagnóstico del asma pasa por un mejor conocimiento de la enfermedad a través de formación específica en el asma, sobre todo en atención primaria, y en disponer de espirometría accesible en todos los niveles asistenciales.

R. La adherencia al tratamiento es un tema de gran importancia por las repercusiones que tiene en el control de la enfermedad y puede encontrarse que un mal cumplimiento farmacológico influye en mayor o menor grado en más de la mitad de las recaídas.

Mejorar la adherencia terapéutica pasa por algo que se denominada educación del paciente asmático. Se ha demostrado que la educación en la enfermedad reduce el riesgo de padecer una exacerbación, aumenta la calidad de vida y minimiza los costes sanitarios, por lo que forma parte indispensable del tratamiento integral de la enfermedad.

R. Asegurar una buena coordinación entre los diferentes niveles asistenciales que tratan al paciente asmático y con enfermería, es básica para garantizar un buen control de la enfermedad y avanzar en una gestión eficiente del proceso. En este sentido, disponer de historias clínicas unificadas y con fácil acceso, tanto desde primaria como desde especializada, se convierte en una herramienta imprescindible para lograr esta integración.

Asimismo, puedo hablar de la experiencia de Neumomadrid en la organización de cursos y talleres, en colaboración con Chiesi, en los que analizar la relación entre primaria y neumología es uno de los objetivos básicos. Para ello, contamos con la participación de médicos de atención primaria y de neumólogos, que analizan el abordaje coordinado de la enfermedad.

R. La vía inhalada es la opción de primer orden en el tratamiento de enfermedades respiratorias como el asma o la Epoc. Su principal ventaja es que permite llegar a las vía aéreas por la ruta más directa y a dosis más bajas, lo que se traduce en más eficacia terapéutica y se reduce el riesgo de efectos secundarios sistémicos. Sin embargo, su empleo no está exento de cierto problemas y dificultades.

Los cartuchos presurizados MDI son el sistema de inhalación más extendido y el mejor conocido por la mayoría de los pacientes. No obstante, uno de los errores más frecuentes en su uso es el de no conseguir coordinar bien la maniobra inspiratoria con el disparo del cartucho. Este hecho lleva a un mayor depósito en la boca con mayor absorción sistémica (mayores efectos adversos) y un menor depósito dónde realmente está el problema de la inflamación y la obstrucción que son las vías respiratorias distales.

Los dispositivos de polvo multidosis también están ampliamente difundidos. Los inhaladores de polvo tienen la ventaja, respecto a los cartuchos presurizados, de que no requieren la coordinación entre la pulsación del dispositivo y la inhalación del producto. Tampoco utilizan propelentes clorofluorocarbonados, que se ha demostrado que son perjudiciales para el medio ambiente. Entre los problemas, uno importante es que el paciente percibe menos la introducción del fármaco en las vías aéreas, lo que puede ser importante en lo que se refiere al cumplimiento y la adherencia al tratamiento.

R. El asma bronquial afecta tanto a las vías respiratorias de mayor calibre como a los bronquiolos de menor calibre. Las vías aéreas pequeñas son aquellas que tienen un diámetro interno menor de 2 mm. Aunque en sujetos sanos su contribución a la resistencia total al flujo aéreo es discreta, en asmáticos podrían ser responsables del 50-90 por ciento de la resistencia total al flujo aéreo. Clásicamente ha sido considerada una zona oscura de difícil valoración, pero en la actualidad las investigaciones han puesto de manifiesto que las vías pequeñas son un lugar dónde el proceso inflamatorio resulta muy evidente y que constituyen una verdadera diana terapéutica. Un hecho añadido refuerza la importancia de actuar farmacológicamente sobre estas vías aéreas periféricas y es que los receptores de esteroides se localizan también en la mayoría de las células de las vías aéreas, pero su densidad aumenta a medida que nos alejamos de los bronquios centrales.

Las partículas grandes de los fármacos inhalados no alcanzan esta importante porción del árbol respiratorio.

En los últimos años se han producido nuevos sistemas de inhaladores en solución, que producen partículas extrafinas, consiguiendo un mejor depósito pulmonar en toda la vía aérea y disminuyendo el depósito orofaríngeo. Estas formulaciones han permitido una mayor eficacia en la broncodilatación pero, sobre todo, un mayor efecto antiinflamatorio.

R. Los cambios en la formulación y desarrollo de nuevos fármacos con acción antiinflamatoria y broncodilatadora cuyo lugar de acción principal son las vías aéreas pequeñas, han supuesto una mejoría en la eficacia del tratamiento del asma.

Los inhaladores de partículas finas (tecnología Modulite®) sustituyen el gas de sus predecesores por una solución a alta presión que emite partículas minúsculas que alcanzan de forma eficiente los bronquios de menor tamaño, que son los más afectados por el asma y la Epoc. La nube de aerosol producida por Modulite® es de velocidad reducida y de larga duración, provoca un menor impacto en la vía bucofaríngea, y facilita una mejor coordinación en su uso por el paciente. Son inhaladores muy seguros, ya que con una única pulsación emiten siempre la misma concentración de partículas, todas de muy parecido tamaño. Éstas no superarían las 5 micras, frente a las 10 ó 12 micras de los dispositivos anteriores que, debido a su volumen, se quedaban más fácilmente en la laringe y daban lugar a efectos secundarios.

En definitiva, el inhalador con tecnología Modulite® permite liberar el fármaco en partículas extrafinas, modula el tamaño de las mismas y ajusta la cantidad de fármaco que puede alcanzar los pulmones, lo que facilita llegar con eficacia al árbol respiratorio.