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rocío chiva Enviada especial a Chicago | viernes, 05 de junio de 2015 h |

La inmunoterapia ha vuelto a protagonizar el Congreso de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), que se celebra anualmente en Chicago, pero esta vez ya con datos más maduros, en fases III, y resultados de supervivencia libre de progresión (SLP) e incluso de supervivencia global (SG). Además, tras años de protagonismo del melanoma en inmunoterapia, la estrella indiscutible este año de las sesiones del Congreso ha sido el cáncer de pulmón.

En concreto en cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) de histología no escamosa, se presentaron datos del ensayo clínico Check -057, de comparación de la eficacia en segunda línea —tras el fracaso de una primera línea con quimioterapia basada en platinos— del tratamiento estándar con docetaxel (DTX) frente al tratamiento con el inhibidor de PD-1 nivolumab. Con una muestra de 582 pacientes y participación de cinco centros españoles, el estudio destaca una reducción del riesgo de progresión de la enfermedad del 27 por ciento en el grupo en tratamiento con nivolumab, basado en un cociente de riesgo de 0,73 (IC del 96 por ciento: 0,59-0,89; p=0,0015).

En cuanto a la mediana de supervivencia global (SG), el estudio subraya un aumento de casi tres meses en población general. Posteriormente, en un subanálisis, se estudiaron estos datos “mediados por la expresión de PD-L1”, apuntó Luis Paz-Ares, jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Dado que todavía no hay un punto de corte estandarizado para definir qué pacientes son considerados como PD-L1 positivos y qué pacientes como PD-L1 negativos, en el ensayo se revisaron tres posibles niveles (1, 5 y 10 por ciento de células que expresan PD-L1), obteniendo beneficios en la supervivencia en cualquiera de los tres puntos de corte.

En estos casos, incidió Paz-Ares, las medianas de SG incluso se duplicaban, pasando de 8 o 9 meses con docetaxel a entre 17 y 19 meses con nivolumab. Al contrario, en los pacientes PDL-1 negativos no existían diferencias significativas entre uno y otro tratamiento. Y lo mismo ocurre con las tasas de respuesta, donde este especialista subraya que “en PD-L1 positivos la respuesta es hasta tres veces mayor con nivolumab y en PD-L1 negativos no solo no es mayor, sino que incluso es numéricamente un poco inferior”.

En el otro subtipo de cáncer no microcítico, el escamoso, Bristol Myers-Squibb presentó datos del Check Mate -017, un ensayo clínico exactamente igual al -057, pero en este subtipo de cáncer. Con peor pronóstico que el no escamoso, el tratamiento con nivolumab en este subtipo de cáncer de pulmón consigue reducir el riesgo de muerte en un 41 por ciento, basado en un cociente de riesgo de 0,59 (IC 95 por ciento: 0,44-0,79; p=0,00025).

En cuanto a las medianas de SG en población total, independientemente de PD-L1, el tratamiento con nivolumab en segunda línea alcanza los 9,2 meses, frente a los 6 meses que se obtienen con docetaxel. También las tasas de respuesta son mayores con el inhibidor de PD-1 (20 por ciento frente a un 8,8 por ciento con docetaxel), si bien es pronto para establecer la mediana de duración de esta respuesta ya que, a 11 meses de seguimiento, siguen vivos más del 50 por ciento de los pacientes.

Unos datos favorables que coinciden con los presentados por Roche con su anti-PDL1 MPDL3280A. Según los datos del estudio Poplar, en CPNM tanto no escamoso como escamoso, previamente tratados con quimioterapia basada en platinos, la mediana de supervivencia global es de 11,4 meses con inmunoterapia y de 9,5 meses con docetaxel. Pero, al igual que en el ensayo anterior, Ángel Artal, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, advierte de que aún es prematuro hablar de estas cifras, ya que en los pacientes con niveles medios o altos de expresión de PD-L1 todavía no se pueden calcular estos datos al seguir vivos más del 50 por ciento de pacientes.

Lo que sí que asegura Artal es que “a mayor expresión de PD-L1, mayor mediana de supervivencia y mayor respuesta al tratamiento”. El problema es que, también aquí, estos datos pertenecen a un subanálisis del estudio, diseñado en su origen para determinar la SG en toda la población ya que, explica Artal, se desconocía en ese momento si PD-L1 podría servir o no para seleccionar mejor a los pacientes con más posibilidades de beneficiarse de estos tratamientos. Una vez confirmado su papel predictor, ya hay ensayos clínicos en marcha con pacientes PD-L1 positivos cuyo objetivo primario es la comparación en primera línea de inmunoterapia vs. quimioterapia basada en platinos. Asimismo, hay un ensayo clínico previsto en pacientes que van a recibir quimioterapia tras la cirugía para aumentar las posibilidades de curación.

Como subraya Artal, tras la publicación de estos resultados, “el siguiente paso en el desarrollo es probar estos fármacos en situaciones menos avanzadas y con mejor pronóstico”. Eso sí, y aunque quizás el objetivo final sí sea eliminar la quimioterapia, de momento es muy pronto para afirmar algo así. Antes, habría que solucionar ciertos aspectos como la estandarización de a partir de qué porcentaje de expresión de PD-L1 se habla de un paciente positivo o el uso de los mismos marcadores en todos los estudios. Además, es necesaria más investigación en tumores con tradicionalmente menos capacidad de expresión de PD-L1 en células tumorales y estudios a más largo plazo que confirmen esas respuestas de hasta diez años.

Hay que estandarizar todavía aspectos como a partir de qué nivel de expresión de PD-L1 se habla de pacientes positivos

Dado que la sobreexpresión se ha analizado secundariamente, el reto es diseñar estudios que confirmen su importancia