A.L.S/A.F./C.L/C.S Madrid | viernes, 17 de enero de 2014 h |

Aunque en muchos casos no está definido claramente su rol desde las administraciones sanitarias, lo cierto es que la figura de la enfermera gestora de casos existe formal o informalmente en todas las comunidades autónomas y es un valor en alza, si se tiene en cuenta el cambio de paradigma que debe realizar el SNS. Esta línea de actuación está contemplada en la Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el SNS que publicó en 2012 el Ministerio de Sanidad. En ella se habla de la necesidad de potenciar las actuaciones de los profesionales de enfermería en la atención a los procesos crónicos, orientando su responsabilidad al papel de educadores/entrenadores en autocuidados, en gestión de casos en pacientes con condiciones de especial complejidad y como profesionales de enlace para mejorar la transición entre ámbitos y unidades de atención.

“Es una competencia que se está incorporando con mucha fuerza. Si hablamos de eficiencia y mejora de la calidad hay que implantar este tipo de figuras”, subraya José Luis Cobos, asesor técnico del Consejo General de Enfermería, al tiempo que puntualiza que se trata de un nuevo perfil profesional que habrá que contemplar cuando se realice la reordenación profesional.

No es de extrañar que sea una tendencia a seguir a la vista de los resultados. Según datos de la Consellería de Salut de la Comunidad Valenciana —una de las comunidades pioneras, que empezó en 2007—, el programa de enfermeras gestoras de pacientes complejos —implantado en 13 departamentos de salud de la Comunidad Valenciana—, reduce un 70 por ciento la media de los ingresos y las visitas a urgencias. En total, 43 enfermeras gestoras dan servicio a 737.000 personas, es decir, el 14 por ciento de la población valenciana es atendida por este rol profesional. Su función es la de identificar el colectivo de pacientes complejos en cada departamento y organizar una respuesta sanitaria adecuada a sus necesidades, haciendo seguimiento de la misma. “Se podría decir que las enfermeras gestoras de casos trabajan con casos y complejidades, no con enfermedades”, matiza Ana Cervera, enfermera gestora de casos comunitaria del Centro de Salud de Burriana.

Otra de las más avanzadas fue Canarias que comenzó a utilizarla en 1994 y ya se encuentra en todos los centros de AP y en todos los hospitales, únicamente varía el nombre (enfermera de casos o enfermera de enlace), según datos de Satse.

En esta línea está también Andalucía. En la comunidad, durante el pasado año, las enfermeras gestoras de casos realizaron un total de 524.684 visitas a pacientes (291.133 en los centros y 233.551 en domicilio). En su mayoría, se trata de personas en edad avanzada, pacientes que requieren cuidados paliativos, pacientes con Alzheimer y personas que necesitan cuidados en su hogar. Estas profesionales también detectan y abordan los problemas de salud de los cuidadores. Actualmente, el número de enfermeras gestoras de casos en Primaria asciende a 295 y son 61 las de Atención Hospitalaria. Para Begoña López, enfermera gestora de casos del Centro de Salud San Pablo (Sevilla), este perfil es fundamental ante la disminución de recursos, aunque “queda mucho camino por recorrer para que se reconozca la figura, por lo menos, en el hospital”.

En Cataluña, según explica Alba Brugués, enfermera gestora de casos y miembro del Grupo de Trabajo de la AIFiCC, cada entidad lo ha gestionado según sus recursos, por lo que hay diferentes modelos. En unos son las enfermeras de primaria las que gestionan sus casos, mientras que en otros hay otra figura más amplia que planifica y coordina el trabajo en red con todos los agentes que intervienen en la atención del paciente complejo.

Unida a las estrategias de crónicos

La estrategias para afrontar el reto de la cronicidad han dado un impulso a esta figura. En Euskadi llevan casi un año de experiencia con los nuevos roles de enfermería (gestora de continuidad, de competencias avanzadas y de enlace hospitalario), y aunque aún no tienen datos cuantitativos, cada vez hay más centros de salud adheridos y se han creado alianzas entre primaria y especializada con reuniones mensuales comunes. “Las enfermeras pueden y deben realizar una gestión de casos intensiva, continua y personalizada para mejorar los resultados de salud en las personas con patologías complejas”, apuntan desde la consejería.

Madrid también ha circunscrito el nuevo rol de la profesión a su estrategia de atención a pacientes crónicos, que contempla una figura de enlace hospitalario y otra de Atención Primaria. Ambas asumen el liderazgo del equipo de profesionales sociosanitarios que atienden al paciente, si bien puntualizan que es necesario aún definir las competencias y el perfil y un plan de formación y capacitación. Lo mismo sucede en Castilla y León, que está desarrollando su estrategia en la actualidad bajo el prisma de una redefinición de funciones del personal actual de enfermería, así que por el momento son funciones que realizan las enfermeras de atención primaria; y en Navarra, que tiene descrita la figura pero sin implantarla aún.

Con la puesta en marcha de un proyecto piloto de creación de la figura de la enfermera de enlace, Baleares ha definido la cartera de servicios con la que cuenta, que incluye la coordinación de cuidados en los diagnósticos enfermeros y de intervenciones derivadas de problemas de colaboración, la gestión de citas y del traslado al domicilio y la activación del plan de mejora para el cuidador. Murcia puso en marcha en 2010 —según cuenta Mercedes Gómez, la coordinadora regional de enfermeras del servicio murciano— un proyecto piloto en el Área 9 (en Cieza). En la actualidad, tienen dos enfermeras gestoras de casos que trabajan indistintamente en el hospital y los centros de salud y están pendientes de evaluar los resultados para ver los beneficios de la figura.

Por otro lado, en Aragón y Cantabria, a afectos de la consejería al menos, no existe esa figura ni hay nada planificado al respecto a corto plazo.

Captación de pacientes de alta complejidad

El perfil de estos pacientes es de personas mayores de 65 años, en su mayoría crónicos y paliativos, pluripatológicos y polimedicados. La enfermera realiza una valoración inicial y continuada, integral e individualizada (análisis de necesidades y recursos de la persona, entorno)

Gestión de casos, seguimiento y enlace

La enfermera gestiona las citas médicas, pruebas diagnósticas y el visado de recetas. Para realizar el seguimiento se desplazará al lugar donde se encuentre, tanto la persona a lo largo de la atención, como los profesionales y servicios de referencia, es decir, el domicilio, el centro de salud o el hospital, los recursos sociales, etc.

Asegurar la cotinuidad

La continuidad en AP es fundamental, para ello hay que generar mecanismos de enlace interprofesionales de las dos áreas.

Gestión altas

Facilita la coordinación entre los profesionales para agilizar las altas y los trámites burocráticos.

Eficiencia para el paciente y el SNS

Ayuda al paciente a recorrer el sistema de salud con eficiencia, mediante la planificación global de la atención e identificación de los recursos humanos y materiales.