Hasta 2017, la Comunidad de Madrid implementará su ‘Estrategia de Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas’ con la que espera reducir cerca del 30 por ciento las hospitalizaciones y el 18 los reingresos. Los consejeros de Sanidad, Javier Rodríguez, y de Asuntos Sociales, Jesús Fermosel, explicaron durante la presentación de la misma que con ella crearán un espacio sociosanitario común que reorientará la atención para que sea más específica, personalizada y eficiente.
Los pacientes se dividen en tres niveles, siguiendo la estratificación del King Found en Reino Unido: en el nivel uno se sitúan los enfermos que pueden autogestionar su enfermedad (aproximadamente el 80 por ciento del total); en el nivel dos, aquellos que requieren gestión externa de su patología, pero puede llevarse a cabo a través de cuidadores; y en el nivel tres los que requieren de gestión de casos, de asistencia domiciliaria por su alto nivel de dependencia, ya que son pacientes crónicos complejos y quiere evitarse su hospitalización. En el último de ellos, el desarrollo de los sistemas informáticos será esencial para compartir la información del paciente, tal y como explicó Fermosel. En este sentido, la historia clínica electrónica única y compartida será una realidad dentro del plan.
Aunque no existía una estrategia común, los servicios sanitarios y sociales ya trabajaban en el abordaje de estos pacientes. “Con ella pretendemos unificar criterios para que se sepa qué hay que hacer en cada escalón de la atención”, subrayó Rodríguez.
La puesta en marcha de este nuevo proyecto definirá claramente el papel de todos los profesionales sociales y sanitarios en relación con el paciente. Se establecen así nuevos roles que desempeñarán los distintos profesionales, entre los que destacan la enfermera gestora de casos, la enfermera educadora y entrenadora en autocuidados, la enfermera de enlace hospitalario, el especialista consultor, y el especialista hospitalario de referencia. A través de la labor y coordinación de estos profesionales, desde la comunidad esperan que disminuyan las consultas, mejore la calidad de vida de los pacientes, y se reduzcan los recursos necesarios para atender a estas personas, que consumen el 80 por ciento del gasto total.
En esta línea, Rodríguez apuntó a que en otras autonomías se han desarrollado ya planes similares y los resultados que se están obteniendo son “muy buenos”, y aquellas que todavía no cuentan con estrategias de este tipo, “están en ello”.
Para implantar el modelo, se pondrán en marcha nueve líneas de ejecución que trabajarán en paralelo. La primera será la estratificación de la población y clasificación según su nivel de riesgo y el desarrollo de modelos productivos; seguido del desarrollo de roles profesionales; de la oferta de servicios específica en AP para los distintos niveles. Además, el desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados; implementación de herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales con sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crónicos; desarrollo de elementos para mejorar la información, comunicación y educación de los pacientes; de otros para potenciar la coordinación. También formación continuada de los profesionales en cronicidad; y evaluación de la estrategia y su impacto.
