Aunque es una de las especialidades médicas que más conflictos éticos tiene que enfrentar cada día, la realidad es que “la bioética ha estado clásicamente más pendiente de otros temas”, asegura Blanca Morera, especialista en Psiquiatría y miembro del Comité de Ética Asistencial (CEA) del Hospital U. Donostia. De ahí la importancia del Seminario-Debate ‘Conflictos Éticos en Psiquiatría y Psicoterapia’, celebrado recientemente en la sede de la Organización Médica Colegial (OMC) con motivo de la presentación de una guía de ética en la práctica clínica de esta especialidad, elaborada de manera conjunta por la OMC y la Fundación Ciencias de la Salud (FCS).
Pero ¿por qué ha estado la ética tradicionalmente desligada de una especialidad como la psiquiatría? Fundamentalmente por la dificultad de operativizar un conjunto de signos y síntomas que describen unas patologías en las que cuesta establecer límites diagnósticos. “Existen criterios de base biológica para diagnosticar esquizofrenia o trastorno bipolar, pero cuando estos criterios biológicos empiezan a difuminarse con los criterios psicológicos, ahí empieza la confusión y la psiquiatrización de la vida cotidiana”, explica Morera, que destaca la importancia de “definir criterios/límites claros” que establezcan qué pacientes son susceptibles de ser tratados por un especialista y cuáles no.
Un problema al que hay que añadir una cantidad ingente de herramientas “que no tiene parangón con otras especialidades”, algo que, aunque en principio podría parecer “una riqueza y un tesoro”, en realidad “sin unavisión integradora, no sirve para nada”, se lamenta Morera, quien también denuncia una excesiva “actitud paternalista no solo comprendida, sino incluso animada” por los propios profesionales. Una actitud que ha sido “patente de corso para aplicar medidas coercitivas sin considerar bien las capacidades de los pacientes” y que entronca directamente con otro controvertido tema dentro de la especialidad psiquiátrica: la incapacidad en la enfermedad mental.
En este tema, Tirso Ventura, psiquiatra del Servicio Aragonés de Salud y miembro del CEA del Sector Zaragoza II, alude enseguida al consentimiento informado del paciente, que debería tener autonomía para decidir qué hacer con su vida y con su salud. “No podemos identificar incapacidad con enfermedad mental”, señala este profesional, que apunta a que “solo el 50 por ciento de los pacientes ingresados por un episodio agudo de esquizofrenia, entre el el 20 y el 25 por ciento de los diagnosticados por depresión y aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con trastorno bipolar en fase maníaca” podrían ser declarados incapaces. Al otro lado, continúa Ventura, con frecuencia los médicos ignoran “la incapacidad para tomar decisiones de pacientes ancianos con deterioro cognitivo durante un ingreso hospitalario”. “Ni todos los enfermos mentales son incapaces ni todos los pacientes tiene capacidad”, concluye.
Una afirmación con la que concuerda Morera, quien define como “una reducción a lo absurdo” esta división entre competencia y enfermedad mental que ha llevado a que otros profesionales sanitarios cuelguen la etiqueta de “competentólogos” a los psiquiatras cuando, además, no siempre son ellos los que deciden sobre la competencia o no de un paciente para tomar decisiones, si bien es cierto que en la mayoría de los casos es el psiquiatra el responsable último de “integrar las valoraciones psicosociales” de otros profesionales para llegar finalmente a un diagnóstico siempre temporal. “La incapacidad puede cambiar y, por eso, solo se puede valorar en un momento determinado y para una tarea específica”, subraya este especialista, que pone especial énfasis en “el derecho que tiene el paciente a tomar decisiones insensatas”.
Además, es importante partir de la presunción de capacidad de cualquier persona porque “lo que hay que demostrar es la incapacidad y nunca al revés”, remarca Ventura, que también apunta a la obligación de maximizar la capacidad de toma de decisiones del paciente, apoyando y facilitando al paciente para que sea él quien decida sobre su vida en la medida de lo posible. De hecho, en caso de que la decisión pueda retrasarse sin perjucio de la salud del paciente, esta será la opción recomendable.
En cuanto a la confidencialidad de datos en una especialidad caracterizada precisamente por el “streptease personal”, remarca Morera, lo más imporatnte es “maximizar la comunicación con el paciente y minimizarla —solo lo imprescindible— con terceras personas”.
¿Y qué papel juega la psicología?
A este complicado contexto hay que añadir ahora la histórica división existente entre psicología y psiquiatría, una “estupidez supina, dado que son profesiones absolutamente complementarias”, según Fernando Santander, psiquiatra y miembro de los CEA de Salud Mental de Álava. Una divsión que afortunadamente es cada vez menor, sobre todo porque, cree Santander, “la psicoterapia debe verse como una parte más de la medicina, igual que la farmacoterapia o la socioterapia”. Una situación ideal que no se refleja en nuestro país, en el que existe “una baja implantación y una pérdida de sensibilidad hacia la psicoterapia entre los psiquiatras, que se rigen en la actualidad por una clara tendencia biologicista-farmacologicista”, reconoce Santander.
“La bioética ha fracasado porque los Comités de Ética debaten sobre leyes”, asegura Diego Gracia, presidente de la Fundación de Ciencias de la Salud (FCS) y coordinador, junto a Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la Organización Médica Colegial (OMC), de una colección de —por el momento— siete guías de ética en la práctica clínica. En opinión de Gracia, los Comités de Ética “tienen miedo a la incertidumbre moral y, por eso, se agarran a un clavo ardiendo que es la ley”. Y de ahí la importancia de publicar guías como esta, que exploran la delgada línea entre lo que es ética o moralmente correcto y lo que no lo es, porque no siempre la ley tiene la respuesta correcta. “El derecho tiene una función, sí, pero el reglamento del fútbol, por ejemplo, no te va a decir cómo ser un Ronaldo o un Messi”. Con este símil presentaba Gracia la séptima de estas guías (la primera disponible únicamente online), ‘Conflictos éticos en Psiquiatría y Psicoterapia’, sobre una de las áreas más controvertidas de la medicina. Además de esta ultima guía, la OMC y la FCS tienen publicadas otras seis: ‘Intimidad, confidencialidad y secreto’, ‘Ética de los incentivos a profesionales sanitarios’, ‘Ética en cuidados paliativos’, ‘Ética de la objeción de conciencia’, ‘Planificación anticipada de la asistencia médica.Historia de valores, instrucciones previas, decisiones de representación’ y ‘Retos éticos en atención primaria’.
