La diabetes es la enfermedad que más perjudica al endotelio, por encima de otras patologías como la hipertensión, la obesidad o la hipercolesterolemia, a excepción de la rara forma familiar homocigota. Así de rotundo se muestra José Sabán, responsable de la Unidad de Endotelio y Medicina Cardiometabólica del Hospital Ramón y Cajal que explica que a partir del endotelio se genera el daño en el vaso grande, la macroangiopatía, y en el vaso pequeño, la microangiopatía.
Los causantes son una serie de factores circulantes en la sangre de los pacientes diabéticos que perjudican claramente el endotelio. Son los productos de la glicación avanzada (AGE, según sus siglas en inglés), que se unen a los receptores RAGE ubicados en la superficie celular (transmembrana) y que reconocen de forma específica estos AGE. La unión de ambos genera una cascada inflamatoria que no se produce en ningún otro contexto clínico y ésa es la razón por la que la diabetes produce más daño endotelial que el resto de patologías.
A esto se suma que en esta enfermedad coinciden múltiples factores de riesgo que participan en la agresión endotelial tales como la hipertensión, la hipertrigliceridemia o el colesterol LDL. Así, los HTA hacen el doble de daño al endotelio renal diabético que al no diabético, los TGs de las VLDL se unen a receptores VLDL-R, sobreexpresados en el endotelio diabético, y las LDL son cualitativamente diferentes y, además de glicadas, muestran una mayor tendencia a la oxidación. Las LDLox así formadas son posteriormente reconocidas por receptores endoteliales LOX-1, y esta unión es muy aterogénica.
“El riesgo de daño en el endotelio que produce la diabetes frente a otras enfermedades se multiplica por dos o por cuatro, según la edad y los factores de riesgo asociados, en especial el tabaquismo, el peor enemigo del enfermo diabético”, señala Sabán.
Fase prediabetes
Asimismo, es importante tener en cuenta que los daños pueden producirse en la fase de prediabetes, donde se pueden dar los mismos problemas vasculares que si la enfermedad ya se ha desarrollado, a excepción del riesgo de retinopatía y de daño renal. “Es el momento ideal para hacer prevención. Debería ser el día mundial de la diabetes y de la prediabetes”, asevera el especialista al tiempo que apunta a que el daño endotelial está también condicionado por la propia genética, cuyo estudio deberá ser tenido en cuenta de cara al futuro para establecer estrategias de prevención individualizadas en función del riesgo real. Para Sabán basar el cálculo del riesgo en las cifras de tensión, de colesterol, control glucémico y en la historia familiar supone “un cálculo muy grosero de la realidad”, a esto habría que añadir los estudios genéticos, determinados biomarcadores y los parámetros vasculares que hoy en día son detectables, por ejemplo, por ecografía (índice brazo-tobillo, grosor íntima media), resonancia cardíaca o por scanner (ej: CAC Score o Score de calcio). Todo ello matizaría el riesgo y añadiría mucho valor a la predicción. “La medicina del futuro en general y la diabetológica en especial, será más predictiva, más anticipativa y mucho más precisa que la que hacemos en la actualidad”, matiza.
Respecto a las mejoras que se deben realizar para la atención del paciente diabético, el responsable de la Unidad de Endotelio y Medicina Cardiometabólica hizo hincapié en la necesidad de potenciar la formación de los médicos de atención primaria, especialmente de aquellos que estén más interesados en esta difícil patología, no con conferencias ni mesas redondas, quizás facilitándole, por parte de la administración, realizar rotaciones periódicas por las unidades de diabetes o de riesgo cardiovascular, para que venzan “la llamada inercia terapéutica y se familiaricen antes y mejor con los nuevos fármacos, perdiendo el miedo innato a usar lo desconocido, que es lo que actualmente está ocurriendo”.
Hiperglucemia intrahospitalaria
La mayoría de los enfermos que salen diagnosticados de un centro hospitalario como diabéticos no lo son y esto les estigmatiza a ellos y a sus familiares sin ninguna necesidad. De esta premisa parte el libro ‘Fisiopatología y manejo de la hiperglucemia intrahospitalaria’ (Edit. Díaz de Santos) con el que José Sabán quería poner de manifiesto que durante el ingreso la propia enfermedad (sepsis) o el sometimiento a los pacientes a una serie de tratamientos (como esteroides, diuréticos a dosis elevadas, nutrición parenteral, tratamiento quirúrgicos prolongados /o y postoperatorios complicado) hacen que el comportamiento metabólico de la persona sea hiperglucemiante aunque no tengan diabetes. Así, el 95 por ciento de los enfermos ingresados en una UCI tiene hiperglucemia severa y sale diagnosticado de diabetes. Por esta razón, afirma que el diagnóstico debe realizarse fuera de una enfermedad aguda y aclarar la situación, si es posible antes de ser dado de alta hospitalaria y como muy tarde al mes de producirse la misma para evitar tratamientos innecesarios e incluso contraproducentes por el riesgo elevado de hipoglucemias. Hoy día la utilización de la A1c como criterio diagnóstico puede ser de gran ayuda pero no siempre se solicita entre la analítica de rutina del ingreso.
Por otro lado, en el libro también se plantea la necesidad de una atención por parte de un personal altamente cualificado del paciente hospitalizado con hiperglucemia, sea diabético o no, ya que tiene el doble de riesgo de infección durante el ingreso, más riesgo de arritmias, y por lo tanto una mayor mortalidad y estancias mucho más largas que las de un paciente sin hiperglucemia, siendo las complicaciones más frecuentes en sujetos diabéticos previos al ingreso, especialmente aquellos con diabetes de larga evolución y manifestaciones sistémicas asociadas, micro-macrovasculares o neuropáticas, que en los que se han hecho hiperglucémicos durante el mismo. “Si desde el primer día se toma conciencia, se acortarían las estancias hospitalarias y los costes de la atención. En los hospitales americanos, que están clasificados, de lo que más puntúa para esa clasificación es el control óptimo de la glucemia durante la hospitalización, lo que llaman el día perfecto”, concluye.
