Oncología/ Los epidemiólogos alertan de que en una década se producirá en Europa un aumento de tumores de cabeza y cuello inducidos por el VPH

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JOSÉ gARCÍA Madrid | viernes, 06 de julio de 2012 h |

El tabaquismo y el consumo crónico de alcohol son los dos factores de riesgo que mayoritariamente se asocian a los tumores de cabeza y cuello (TTCC), la quinta causa de muerte por cáncer en varones y el 5-6 por ciento de todos los tumores. De hecho, los expertos aseguran que la combinación de ambos factores incrementa hasta un 20 por ciento las posibilidades de desarrollar TTCC. Ahora bien, existe otro factor de riesgo que ha pasado más desapercibido, pero que preocupa cada vez más a la comunidad médica internacional. Se trata del virus del papiloma humano (VPH), relacionado éste con los hábitos sexuales. En Estados Unidos, entre el 40 y el 45 por ciento de los tumores de laringe —el 24 por ciento del total de TTCC, después de aquellos que se manifiestan en la cavidad oral (43 por ciento) y la faringe (33 por ciento)— están relacionados con el VPH. En Europa, la incidencia, por el momento, es menor, entre un 10 y un 20 por ciento dependiendo de los países. Los nórdicos, como Finlandia, presentan tasas algo mayores, de entre el 20 y el 25 por ciento, mientras que Francia se sitúa entre el 10 y el 15 por ciento, y España, entre el 5 y el 10 por ciento. A pesar de que la incidencia es hoy menor que en Estados Unidos, los epidemiólogos alertan de que en una década se producirá un ‘boom’ de casos en Europa, por lo que recomiendan no perder de vista la práctica clínica y el abordaje de estos tumores al otro lado del océano.

“Hasta hace pocos años, no se conocía la relación de los TTCC con el VPH, más identificado con el cáncer en canal anal”, reconoce Ruth Vera, jefe del Servicio de Oncología del Complejo Hospitalario de Navarra. “Son pacientes —señala— sin antecedentes, que no cumplen los criterios típicos de riesgo (tabaco, alcohol…). La incidencia en todo tipo de parejas está subiendo”. A este respecto, Ricard Mesía, oncólogo médico del Instituto Catalán de Oncología (ICO), apunta que en Estados Unidos el perfil es de persona joven entre 30 y 40 años con muy poca o ninguna relación con el tabaco y, sobre todo, hombres.

Este perfil es muy diferente al que predomina en España para los TTCC: fumadores y bebedores crónicos con una mediana de edad en torno a los 65 años. Aún así, los expertos advierten de que la tendencia en nuestro país está cambiando. Según Francesc Xavier Bosch, director del Programa de Investigación de Epidemiología del Cáncer del ICO, los TTCC asociados al tabaco y al alcohol tienden a disminuir por la inclusión de medidas importantes de restricción del tabaco o incentivación del no fumador, pero en cambio está creciendo el número de casos de tumores de orofaringe asociados al VPH, tanto en hombres como en mujeres, característica epidemiológica que, según el experto, tiene que ver con el comportamiento sexual. “Es el mecanismo predominante de transmisión de la infección, pero son informaciones preliminares, por lo que es imprescindible seguir realizando estudios más detallados”, matiza con cautela este oncólogo y epidemiólogo.

Bosch, que en estos momentos trabaja en la elaboración de indicadores que permitan identificar, planificar e implementar estrategias preventivas del cáncer asociado al VPH, aclara que aún no hay datos de incidencia exacta en España. “Estamos ultimando los análisis, pero sí sabemos que en nuestro país el cáncer de laringe es importante. Durante años lo hemos atribuido al consumo excesivo de tabaco, pero ahora también sabemos que el comportamiento sexual es el nexo entre estos tumores y el VPH”, señala y recuerda que son recientes los datos de los cambios en el comportamiento sexual de las generaciones jóvenes en España, que evidencian que la edad de inicio de las relaciones y el número de compañeros sexuales ha aumentado de forma importante en las mujeres jóvenes, en comparación con sus madres y abuelas, lo que, para Bosch, hace prever que la circulación viral va a aumentar en estas poblaciones, por lo que está convencido de que el crecimiento epidémico de estos tumores en España será una realidad, como ya ha ocurrido en Estados Unidos.

Determinación del VPH

A raíz de las últimas publicaciones científicas, son muchos los hospitales españoles que ya incluyen la determinación del VPH para un diagnóstico certero y precoz de los TTCC. “Así como para el VPH en cáncer de cuello uterino hay un protocolo claro de screening, para cavidad oral no existe, pero ahora, cuando haces una biopsia de un tumor de orofaringe, la determinación del virus ya se incluye en los protocolos asistenciales”, explica Vera.

Pero a la detección precoz de los TTCC, en general, no ayudan ni el perfil tipo de pacientes ni los síntomas. “Son pacientes de un perfil social bajo, bebedores, fumadores, con bocas descuidadas, que viven solos, no visitan a su dentista y su nivel general de cuidados es bajo. Por tanto, cuando llegan a la consulta, te encuentras con tumores bastante avanzados”, lamenta la también directora médico del complejo hospitalario navarro.

En cuanto a los síntomas más frecuentes —dolor de garganta persistente, dificultades para masticar o tragar, dolor de oídos, hinchazón del cuello o de las mandíbulas, y ronquera prolongada, entre otros—, en algunos casos se pueden confundir con patologías banales, advierte, por su parte, Mesía. “El dolor de cuello, que es un síntoma inicial, se confunde con un resfriado. El paciente acude al médico de familia, que no está acostumbrado a hacer exploraciones en esta zona, y le trata con antibióticos como si fuera una amigdalitis. Si ese dolor de cuello dura más de 15 días, se debería remitir al paciente a un otorrinolaringólogo para hacerle una laringoscopia, con la que el diagnóstico podría ser precoz y la curación, de entre el 90 y el 95 por ciento”, asegura el oncólogo médico del ICO.

En concreto con los TTCC inducidos por el VPH, los especialistas consideran que será muy difícil implementar estrategias de prevención basadas en el cambio de comportamientos sexuales. A juicio de Bosch, una vez que se tenga más claro que la vía de infección son las relaciones sexuales, que incluyen sexo oral, es posible que la difusión de esa información ayude a la gente a saber cómo conducir su vida sexual para intentar evitar riesgos, pero, señala, “aún tenemos poco claro cómo verificar si alguien está o no en riesgo de padecer un cáncer”. Además aún hay poca información para proponer alternativas para un diagnóstico precoz o cribado, como sí hay para el cáncer de cuello uterino. “Conocemos bastante menos los pasos previos a la aparición de un tumor en la cavidad oral, cuál son las lesiones preneoplásicas y cómo tratarlas”, dice Bosch.

Por ello, una vez demostrada la eficacia de la vacunación frente al VPH en la prevención de las infecciones genitales, la comunidad médica internacional tiene ahora gran interés por verificar si la vacuna también protegería de los tumores de la cavidad oral inducidos por el VPH-16. “En este caso, el argumento estaría en la dirección de incluir a los niños también en los programas de vacunación generalizados”, propone Bosch. “Vacunar es complicado pero es infinitamente más sencillo que explicarle a alguien que no debe tener sexo oral nunca en la vida”, asevera el epidemiólogo jefe del ICO. Al igual que Bosch, Mesía también considera que, como la abstinencia sexual es imposible, la prevención primaria pasará por vacunar a la población masculina española. “La comunidad médica debe debatir si vale la pena vacunar a los hombres para evitar que se propague la infección y aparezca ese ‘boom’ de tumores”, advierte y apunta como un problema el precio. Aún así, cree que la vacuna sí sería coste-eficaz, “otros tratamientos tendrían que debatirse”, plantea.

Además de la vacuna, en prevención primaria son claves campañas de información e implicación del paciente. En este sentido, en Navarra, dice Vera, un objetivo es que la organización del sistema se centre en la atención al paciente, pero como un activo. “Hay que enseñarle que el principal cuidador y responsable de su salud es él. Ni el médico, ni la enfermera, ni el centro de salud”, señala la oncóloga.

Respuesta al tratamiento

Un dato positivo relativo a los TTCC inducidos por el VPH es que responden mejor al tratamiento con quimioterapia y radioterapia. Así lo reflejaron oncólogos de todo el mundo en Chicago en la última reunión de la Sociedad Americana de Oncología Médica (ASCO), celebrada en junio. “De esta forma, en los protocolos diagnósticos rutinarios de los oncólogos ya se introduce la detección viral. En el caso de los tumores que son papilomas positivos se tiende a buscar tratamientos más conservadores, y en los que no están asociados al papiloma, la elección de primera línea suele ser la cirugía, una intervención muy mutilante y difícil de soportar”, apunta Bosch.

“Cualquier tratamiento —añade Mesía—, ya sea cirugía, radioterapia o quimioterapia, en cualquier estadio de la enfermedad dobla los resultados en supervivencia si el tumor es motivado por el VPH que si lo es por el tabaco”. ¿Las razones? Los mecanismos moleculares que se ponen en marcha dentro del tumor son diferentes, más complejos los originados por el tabaco, probablemente con múltiples mutaciones, que los motivados por el virus, dice el oncólogo del ICO. Bosch corrobora la teoría. “Es posible que la inducción viral tenga algún mecanismo de reversión, de manera que el genoma de la célula neoplásica no está tan profundamente alterado como en los tumores inducidos por el tabaco y el alcohol, donde tenemos lesiones del gen P53 u otros genes, que difícilmente van a resultar reversibles”. Además, añade, por un lado, son tumores que metastatizan con frecuencia y se encuentran en los ganglios linfáticos, y por otro, responden mejor a los tratamientos, y la supervivencia global es mejor. “He ahí la paradoja”, apunta.

De hecho, las líneas de investigación actuales van encaminadas a determinar los mecanismos moleculares por los que se rigen estos tumores para poder diseñar mejores terapias. En Estados Unidos, donde la preocupación hoy es mayor, ya se están empezando a poner en marcha los ensayos. Y en la reunión de la ASCO el debate de la comunidad médica se centró en la información existente sobre las células inmunitarias y la respuesta inmune de los TTCC. “Alrededor de los tumores —explica Mesía— hay linfocitos inhibidos por el microambiente tumoral. Ahora se conocen los mecanimos mediante los cuales se aborda ese adormecimiento de la célula, y hay anticuerpos diseñados para revertirlo, y que la respuesta inmune sea buena. La línea de investigación es parecida a la que se sigue en melanoma, inhibiendo los receptores que bloquean la inmunidad celular. Probablemente de ahí surgirán nuevas dianas terapéuticas para los TTCC”.

Algo que sí tienen claro los especialistas es que el abordaje de los TTCC debe realizarse en un comité multidisciplinar. “Los TTCC tratados en un comité multidisciplinar
—con oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, otorrinolaringólogos, cirujanos, maxilofaciales, patólogos, radiólogos, incluso logopedas, foniatras, médicos de atención primaria y nutricionistas— tienen un impacto en la supervivencia”, sentencia Vera. Así, debido a esa multiplicidad de especialistas, el Grupo Español de Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello, a través de su presidente Juan Jesús Cruz, jefe del Servicio de Oncología del Hospital Universitario de Salamanca, llama la atención a toda la comunidad médica para que se conciencie de la necesidad de un diagnóstico temprano de la patología, de informar adecuadamente al paciente y a sus familiares y personalizar al máximo el tratamiento seleccionado en función de la situación de cada paciente. “En crisis —concluyen los expertos— es el mejor momento para impulsar los comités, porque un caso bien gestionado en un comité es mucho más eficiente y coste-efectivo, además de aumentar la supervivencia del paciente”.

“Son pacientes sin antecedentes, más jóvenes y sin criterios de riesgo, como tabaco o alcohol”

La circulación viral va a aumentar en España porque los hábitos sexuales han cambiado

Los TTCC tratados en un comité multidisciplinar tienen impacto en la supervivencia

Después de convertir su trabajo en lo mejor de la reunión de la ASCO en 2009 y cambiar la práctica clínica en Estados Unidos, al demostrar mejores resultados con un esquema de quimioterapia de inducción en tumores avanzados de cabeza y cuello completado en pacientes con buena respuesta con un tratamiento de consolidación con quimioterapia y radioterapia frente al tratamiento estándar convencional de radioterapia o cirugía, mucho más agresivo y mutilante y con mayores secuelas para los pacientes por los cambios anatómicos producidos al quitar una laringe o una lengua, Ricardo Hitt, actual jefe del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Montepríncipe, ha enviado su estudio, después de realizar un mayor seguimiento con 480 pacientes de hospitales españoles dentro del Grupo de Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello, para su publicación en el New England Journal of Medicine con el objetivo de “convencer y concienciar a la mayor población posible de médicos implicados en el manejo de este tipo de patologías”.

“Está costando cambiar la práctica clínica, sobre todo en Europa y en concreto en España”, reconoce el también responsable del Programa de Oncología de Cabeza y Cuello del Grupo Hospital de Madrid, pero ya ni el enfoque quirúrgico ni la radioterapia son la primera alternativa en patología localmente avanzada. En enfermedad metastásica, destaca Hitt, lo que ha cambiado la evolución por completo de estos tumores son los anticuerpos monoclonales, fundamentalmente cetuximab en combinación con quimioterapia. “Esta patología en España sigue en manos de los cirujanos y llega al oncólogo en estadios no precoces”, lamenta Hitt, que reclama más grupos multidisciplinares para pautar a cada paciente el tratamiento más indicado, y mayores campañas de información, formación y guías para los propios médicos.