Si la cirugía bariátrica había demostrado ya eficacia con altas tasas de resolución de la diabetes tipo 2 en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m2 —hasta el 60 por ciento de ellos—, varios estudios sobre el impacto de este tipo de cirugía presentados en la 48 edición del Congreso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), celebrado la semana pasada en Berlín, extienden esa eficacia a diabéticos tipo 2 con un IMC inferior a 35 kg/m2. Además, con la cirugía se reduce el peso y se produce una mejora significativa de las cifras de presión arterial. Asimismo, según los estudios, cuando más precoz sea la intervención, mayor eficacia, esto es, se benefician más, por este orden, los pacientes con un diagnóstico precoz, los que aún no han recibido tratamiento farmacológico, los que están tratados con monoterapia y los que siguen un régimen de terapia combinada. “Ya hay definiciones establecidas por la Asociación Americana de Diabetes de curación, es decir, que tras cirugía bariátrica los pacientes no necesiten fármacos para controlar la diabetes y sus cifras de glucemia estén dentro de los márgenes”, explicó en Berlín a GACETA MÉDICA Ignacio Conget, consultor senior de la Unidad de Diabetes, Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínic de Barcelona.
En las guías nacionales e internacionales la indicación de cirugía bariátrica se limita a diabéticos tipo 2 con un IMC superior a 35 kg/m2, o cuando el IMC está entre 30 y 35 kg/m2 y existe otra comorbilidad. Según Conget, en pacientes con IMC por debajo de 35 kg/m2 los grupos de investigación están demostrando que “también es efectiva”.
Ahora bien, la técnica presenta unos riesgos y efectos secundarios añadidos tanto en la cirugía inmediata como a largo plazo, y tasas de mortalidad, “ínfimas, pero que están ahí”, advirtió Conget, además de un elevado coste que compromete el funcionamiento sociosanitario y económico del sistema. También hay contraindicaciones relacionadas con el comportamiento y valoración psicológica del paciente, comorbilidades como las cardiovasculares o algunas relacionadas con el tubo digestivo. Aún así, según el especialista, hay una “cantidad ingente” de pacientes candidatos a este tipo de cirugía, lo que hace que un sistema público no pueda abordar el asunto. “Hasta ahora la técnica se utiliza en pacientes de mayor riesgo, pero en la evaluación del paciente ese mayor riesgo cada vez se ha ido reduciendo”, indicó Conget, que no descartó que en el futuro se operen pacientes con un IMC que hace cinco años jamás se hubiera pensado, pero, insistió: “hay una limitación de presupuesto y de profesionales que se dedican a este tipo de cirugía”. El futuro pasa, por tanto, por demostrar que a largo plazo es coste-eficaz, y por técnicas menos lesivas y con menores efectos secundarios. Para Conget, la cirugía bariátrica debe verse como parte de la individualización de los tratamientos en diabetes. Y esa necesidad de individualizar las terapias fue una de las ideas nucleares de esta reunión de la EASD, cuyas guías por vez primera ponen al paciente en el centro del proceso de toma de decisiones clínicas. Según Conget, el tratamiento personalizado implica conocer bien las guías, qué aporta cada medicamento y, tras analizar beneficios e inconvenientes, cuál es el mejor para cada paciente.
Análogos de GLP-1 e insulinas
Por otra parte, el Congreso de la EASD fue marco para presentar resultados con nuevos terapias farmacológicas. Así, se volvió a insistir en que los análogos de GLP-1 presentan más ventajas en el manejo de la diabetes tipo 2 sobre las moléculas más antiguas, ya sean en monoterapia o combinados. Respecto a las nuevas insulinas, según el especialista del Clínic, se presentaron resultados de insulinas de acción lenta como insulina degludec (Novo Nordisk), que aporta alguna ventaja en cuanto al número de hipoglucemias; insulina glargina (Sanofi), que multiplica por tres el logro y el mantenimiento del índice glucémico adecuado en prediabéticos y diabéticos tipo 2 con riesgo cardiovascular; así como nuevas formas de administrar la insulina rápida como la administración de calor para favorecer su absorción o su administración con la enzima hialuronidasa.
Por su parte, Pedro de Pablos, jefe de Endocrinología del Hospital Doctor Negrín, destacó también a GM los resultados de un estudio que muestra que el mecanismo de acción de lixisenatida —comercializado por Sanofi como Lyxumia— una vez al día retrasó el vacío gástrico y redujo la glucosa postpandrial. Estos datos se presentaron junto con los resultados de un ensayo de fase III que apoyan la justificación clínica de lixisenatida una vez al día como potencial agonista del receptor de GLP-1 en combinación con insulina basal. Al igual que se hizo en la última reunión de la Asociación Americana de Diabetes, se presentaron los resultados de los estudios ‘GetGoal Duo 1’ y ‘GetGoal- L’ que demostraron que lixisenatida, en combinación con insulina basal más agentes antidiabéticos orales —metformina en el primero, y con o sin metformina en el segundo—, redujo la hemoglobina glicosilada en diabéticos tipo 2 que iniciaban el tratamiento con insulina (como mínimo 12 semanas después del inicio), o que ya habían sido tratadas con insulina (durante un promedio de 3,1 años), respectivamente.
