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El inicio de acción rápido para el control de los preocupantes síntomas matutinos y el efecto mantenido en el tiempo son dos requerimientos clave para los tratamientos broncodilatadores, y se están produciendo importantes avances que prometen un mejor control de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Ahora bien, se está desarrollando un paso más allá en la terapia base de esta patología: la broncodilatación dual, la combinación de dos fármacos de esta familia con mecanismos de acción distintos.
Durante el Congreso de la Sociedad Europea de Respiratorio (ERS, en sus siglas en inglés), destacaron los datos obtenidos en IGNITE, el programa de tres estudios pivotales de investigación de fase III de QVA149, el broncodilatador desarrollado por Novartis que incorpora, en un mismo dispositivo inhalador de polvo seco (Breezhaler), a dosis fija una vez al día, los productos de acción prolongada glicopirronio (antimuscarínico) e indacaterol (agonista beta).
“Hemos visto que esta combinación, en términos de función pulmonar y síntomas, mejora todo lo que teníamos previamente. Supera los resultados de las monoterapias con glicopirronio, indacaterol y tiotropio, y por supuesto es superior a placebo”, celebró Juan José Soler, presidente de la Sociedad Valenciana de Neumología, y médico adjunto de la Unidad de Neumología del Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Requena (Valencia).
Durante un encuentro organizado por Novartis en el marco del congreso, Soler remarcó uno de los estudios que forman parte de las investigaciones pivotales en el desarrollo de QVA149.
Se trata de Illuminate, que compara por primera vez la combinación de dos broncodilatadores (glicopirronio e indacaterol) con otra combinación compuesta por un broncodilatador (salmeterón) más un corticoide. Es un estudio de grupos paralelos de 26 semanas, con 523 pacientes mayores de cuarenta años, aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, de doble simulación, para evaluar la eficacia, tolerabilidad y seguridad de QVA149 una vez al día con la otra combinación de dosis fija de dos veces al día de salmeterol/fluticasona en pacientes con EPOC estable de moderada a grave.
Se cumplió el objetivo principal del estudio, ya que la media del área bajo la curva (AUC) de volumen espirado en el primer segundo (FEV1) durante las doce primeras horas en la semana 26 fue significativamente superior con QVA149 (+140ml), en comparación con la combinación del broncodilatador más corticoide. En lo referente a la media de AUC de FEV1, la broncodilatación dual también fue superior en el día 1 (+70ml) y la semana 12 (+120ml); y mejoró la dificultad para respirar y redujo el uso de medicación de rescate durante 26 semanas.
A juicio de Soler, estos resultados tienen un matiz clave, ya que en estos momentos el mercado español y europeo registra un elevado uso de esteroides inhalados.
Replanteamiento de terapia
“Esta noticia puede hacer replanteamientos de posición en lo referente al tratamiento, pues el estudio se ha realizado en pacientes que no tienen un historial previo de agudizaciones, y los resultados son muy superiores para la doble broncodilatación en términos de función pulmonar y de síntomas”, dice.
Por su parte, los estudios Shine (de 26 semanas), que comparaba QVA149 con indacaterol, glicopirronio, tiotropio y placebo en monoterapia; y Enlighten (52 semanas), frente a placebo, registraron resultados favorables a la nueva combinación en cuanto a función pulmonar, rapidez de acción y tolerabilidad.
Según Soler, en la práctica diaria se realiza una sobreutilización de los antiinflamatorios, indicados solo en pacientes que presentan agudizaciones repetidas. Sin embargo, hay “un 30-40 por ciento de pacientes en estadios muy evolucionados de la enfermedad que no sufren exacerbaciones, y que podrían beneficiarse de la doble broncodilatación, con más seguridad, menos efectos secundarios y más beneficios en términos de disnea, tolerancia y calidad de vida”, puntualizó Soler. Una idea también destacada por Wisia Wedzicha, profesora de Medicina Respiratoria en la University College London Medical School (Reino Unido), que puntualizó la alta prescripción de antiinflamatorios en grupos de bajo riesgo.
Además, hizo hincapié en el impacto de las exacerbaciones, que provocan un 25 por ciento de la progresión de la enfermedad y se asocian a comorbilidades cardiovasculares.
Síntomas matutinos
Wedzicha indicó que la tercera parte de los pacientes experimentan síntomas matutinos (tos y esputos, disnea…), de mal pronóstico, pues sufren casi el doble de agudizaciones con respecto a los que no los presentan.
En este sentido, José Luis López Campos, neumólogo del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, señaló que, si bien hasta hace poco se pensaba que los pacientes manifiestan los síntomas de manera uniforme a lo largo del día, varios estudios han constatado que éstos oscilan. “El diámetro del bronquio cambia y la capacidad del pulmón es más baja durante la noche, por lo que a un gran porcentaje de pacientes les cuesta más realizar las actividades cotidianas propias de la mañana, y su percepción de control de la enfermedad empeora”, declaró.
Por este motivo, estos pacientes son lo mejores candidatos a las terapias de acción prolongada de inicio rápido. Y, en este escenario, los nuevos resultados con bromuro de glicopirronio (NVA237, de Novartis), que en junio de este año obtuvo la opinión positiva del Comité de Medicamentos para Uso Humano de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), prometen protección sostenida 24 horas, rapidez de acción y por tanto solución de los síntomas matutinos, y efecto mantenido y demostrado a lo largo de un año.
Así, se presentaron datos del análisis conjunto de los estudios GLOW1 y GLOW2, que muestra que el fármaco es seguro y superior a placebo. La mejora en FEV1 se observó tras la primera dosis en el primer día (+90ml a los 5 minutos y +144 a los 15 minutos respecto a placebo) y se mantuvo a lo largo de 52 semanas.
En un segundo análisis, en los pacientes que recibieron glicopirronio el tiempo hasta la primera exacerbación moderada/grave se prolongó en comparación con placebo en la semana 26 (índice de riesgo HR 0,64) y en la 52 (HR 0,67), unos resultados similares a los obtenidos en pacientes tratados con tiotropio (un grupo exploratorio del GLOW2). Y también redujo la tasa media de agudizaciones respecto a placebo, como subrayó Kai-Michael Beeh, fundador y director médico del Instituto de Investigación Respiratoria de Wiesbaden (Alemania).
Telemedicina
El aumento del número de enfermos crónicos en la sociedad actual, y su tendencia creciente, sitúan a los proyectos de telemedicina como pieza clave en la atención al paciente. Uno de ellos es OnHealth (ver GM nº 426) que arranca ahora impulsado por Novartis, “una telemonitorización a la carta según la gravedad de los pacientes con EPOC”, según lo describió Julio Ancochea, jefe del Servicio de Neumología del Hospital de La Princesa de Madrid.
