A.C. Madrid | viernes, 13 de noviembre de 2015 h |

¿Qué hacer cuando la insulina basal empieza a fallar en un paciente con diabetes tipo 2? ¿Qué es mejor, darle una dosis de insulina rápida, tres dosis o un análogo de GLP-1? Los datos del ensayo Get Goal Duo 2 acaban de contestar a esta pregunta sin respuesta clara hasta ahora y Francisco Tinahones, coordinador nacional de este estudio, explica a GM las conclusiones principales.

Pregunta. ¿Por qué era necesario un ensayo de estas características?

Respuesta. Cuando a un paciente con diabetes tipo 2 (DM2) es necesario ponerle insulina porque ya no le funciona el tratamiento oral, normalmente empezamos con una insulina de acción lenta una sola vez al día, lo que llamamos insulina basal. Pero llega un momento en que estas insulinas basales, una sola vez al día, ya no son suficientes y, entonces, la alternativa es poner insulina rápida en cada una de las comidas o en la comida principal. Ese era el tratamiento clásico. Ahora, existe un análogo de GLP-1, lixisenatida, de acción corta y fundamentalmente posprandial. El ensayo clínico Get Goal Duo 2 lo que pretende es mostrar qué es mejor, si poner insulina rápida antes de las comidas o dar este analógo de acción corta. Así, lixisenatida se comparó con una dosis de insulina rápida en la comida principal o con tres dosis de insulina rápida en cada una de las comidas, demostrando no inferioridad, es decir, igualdad, tanto frente a una sola dosis de insulina rápida como frente a tres dosis de insulina rápida. La ventaja de este fármaco, eso sí, en contraposición a las insulinas, es que reduce el peso y tiene un menor de riesgo de hipoglucemias.

P. Se mantuvo, eso sí, la insulina basal en todos los pacientes, ¿no?

R. Sí, se sigue manteniendo, esa no se puede quitar. Este ensayo lo que pretende es ver si existe una alternativa a poner insulina rápida antes de cada comida cuando la insulina basal ya no es suficiente. Y, efectivamente, el estudio demuestra que lixisenatida es un fármaco tan eficaz como tres dosis de insulina, es decir, el paciente pasaría de tenerse que pinchar insulina cuatro veces, frente a un pinchazo de insulina y una dosis de un GLP-1.

P. Ha dicho que lixisenatida reduce el peso. ¿En qué porcentaje?

R. La diferencia entre poner lixisenatida y poner insulina a un paciente es de aproximadamente dos kilos. Es decir, a los pacientes a los que se les puso lixisenatida redujeron peso frente a los que se les puso insulina, que aumentaron de peso. La diferencia al final del estudio, a las 26 semanas, fue de dos kilos, una cifra significativa para un paciente.

P. ¿Y en qué porcentaje se redujo el riesgo de hipoglucemias?

R. Los pacientes a los que se les puso insulina tuvieron un 10 por ciento más de hipoglucemias que los pacientes en tratamiento con lixisenatida. En hipoglucemias nocturnas, que son las más peligrosas porque el paciente está dormido, lixisenatida las redujo casi a la mitad comparado con la insulina.

P. ¿Con qué insulina basal y con qué insulina rápida se ha comparado lixisenatida en este ensayo clínico?

R. La insulina basal era glargina y la insulina rápida era un análogo de acción ultrarápida, la insulina glulisina.

P. Hablas de un seguimiento a 26 semanas, pero ¿cuál fue la muestra de pacientes? ¿Cuántos centros han participado en el ensayo?

R. Ha sido un estudio multicéntrico en el que han participado países de América, Europa y Asia. Se randomizó un total de 894 pacientes, todos con insulina basal, pero divididos en tres grupos: uno con lixisenatida, otro con una dosis de glulisina y el último grupo con tres dosis de insulina rápida. Los datos, aunque todavía no se han publicado, sí que se han presentado tanto en el Congreso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) como en el Congreso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) con bastante éxito.

P. ¿Los resultados de este estudio cambian de alguna forma la indicación de este fármaco en pacientes con DM2?

R. Sí, sí. Cada vez hay más evidencia de que después del fracaso de la insulina basal, en vez de aumentar la cantidad de insulina o de poner más insulina rápida, la opción de los análogos de GLP-1 —y especialmente lixisenatida—, es muy eficaz en el sentido de que controla la glucemia igual que la insulina y encima reduce el peso y también el riesgo de hipoglucemias.

P. ¿Lixisenatida estaría indicado en todos los pacientes con DM2 o solo en aquellos que tengan un mal control de su patología?

R. En principio, esto serviría para todos los pacientes con DM2 en tratamiento con insulina basal en los que deja de funcionar esta terapia y hay q tomar otra decisión terapéutica.

P. ¿Hay otros ejemplos de ensayos clínicos en los que se comparen dos o tres tratamientos en DM2?

R. Hay algún estudio con otro análogo de GLP-1 q también demuestra su eficacia, pero este es el primer ensayo clínico que compara las tres cosas a la vez: el análogo de GLP-1, poner una dosis de insulina rápida y poner tres dosis de insulina rápida. A un paciente que le falla la insulina basal le podemos poner una dosis de insulina rápida en la comida principal o, cuando el paciente come de forma más o menos homogénea, ponerle tres dosis de insulina rápida. Este es el primer estudio que compara las dos opciones que tenemos de insulina rápida frente a lixisenatida, pero sí había algún estudio previo que había comparado un GLP-1 con una dosis de insulina rápida, demostrando también eficacia.

P. ¿Cuál es el siguiente paso? ¿Continúa el seguimiento de los pacientes?

R. No. Este ensayo clínico de eficacia y seguridad de fase 3 lo que que intenta es demostrar si en este escenario concreto, un escenario de pacientes ya evolucionados en los que fracasa la insulina basal, este fármaco es eficaz. Este estudio ha demostrado claramente la eficacia de este fármaco en ese perfil de pacientes y no hace falta replicarlo. No hace falta hacerlo en estos estudios que sirven solo para demostrar eficacia frente a terapias tradicionales. Diferente sería que ahora se decidiera realizar otro estudio en este escenario, un estudio de eventos cardiovasculares por ejemplo. Pero bueno, eso requeriría unos 8.000 pacientes en vez de 800 y pico y unos cuatro o cinco años de seguimiento en vez de 26 semanas.

P. ¿Qué le parece la opinión de algunos médicos acerca de empezar a prescribir metformina en prediabetes?

R. Ahora mismo, las guías médicas y consensos publicados no aconsejan tratamiento farmacológico en prediabetes y sí cambios de estilo de vida. No tenemos ningún fármaco que haya mostrado evidencias claras de que el futuro del paciente va a ser mejor si se trata la prediabetes con fármacos. Pero el conocimiento está evolucionando de forma rápida y puede que en los próximos años años haya algún estudio que demuestre que tratar a los prediabéticos es eficaz. De hecho, antes se aconsejaban cambios en el estilo de vida en el momento del diagnóstico de diabetes y ahora ya prácticamente todas las guías recomiendan el uso de metformina.

Este fármaco redujo casi a la mitad las hipoglucemias nocturnas comparado con la insulina”

En contraposición a las insulinas, lixisenatida reduce
el peso y también el riesgo de hipoglucemia”