65º ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY (AAN 2013)

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Lucía Barrera Enviada especial a San Diego | miércoles, 27 de marzo de 2013 h |

Un año más la esclerosis múltiple (EM) fue una de las protagonistas indiscutibles de la 65ª reunión anual de la Academia Americana de Neurología (AAN), que en esta edición tuvo lugar en San Diego. Así, la patología acaparó las 5 conferencias magistrales, 58 presentaciones orales y 343 póster. “Estamos en el momento, en cuanto al desarrollo científico de comunicaciones, más alto de la historia en esclerosis múltiple (EM)”, subrayó Miguel Ángel Hernández, coordinador de la Unidad de EM del Hospital Universitario de Nuestra Señora de la Candelaria (Santa Cruz de Tenerife) quien apuntó a las investigaciones sobre biomarcadores y tratamientos, tanto en eficacia como en seguridad, como las más numerosas. Dentro de este último aspecto, fingolimod, comercializado por Novartis como Gilenya, ha sido objeto de 39 presentaciones que demuestran su solidez tanto en ensayos clínicos como en la práctica clínica, más de dos años después de su salida al mercado y con 56.000 pacientes en tratamiento. El fármaco, el primero oral autorizado para tratar las formas remitentes recurrentes de EM, ya había demostrado eficacia en la reducción de los brotes y un significativo descenso en la progresión de la discapacidad de seis meses sostenida a los cuatro años (casi la mitad de los pacientes tratados estaban libres de la enfermedad después de un año de tratamiento). “Fingolimod ha confirmado con estos nuevos datos que es eficaz —tanto en reducción del número de brotes como en progresión de la enfermedad—, cómodo y muy seguro, ya que los efectos adversos son menores, transitorios y subsanables”, especificó José María Prieto, neurólogo del Hospital Clínico de Santiago de Compostela. De este modo, los resultados de los estudios en fase III Transforms, Freedoms y Freedoms II —que suman más de 3.600 pacientes— señalan que el fármaco reduce significativamente la tasa de pérdida de volumen cerebral, según explicó Bruce A.C. Cree, profesor de Neurología Clínica de la Universidad de California, durante un simposio celebrado en el marco de la reunión de la AAN. “El hecho de que los tres estudios tengan los mismos resultados en cuanto a la eficacia desde el punto de vista de reducción de brotes, progresión de la enfermedad y atrofia cerebral, como el marcador más importante, así como su posible papel neuroprotector da sin duda robusted y consistencia al fármaco”, apostilló Rafael Arroyo, jefe de la Unidad de EM del Hospital Clínico San Carlos de Madrid que además hizo hincapié en la efectividad demostrada por el medicamento en la práctica clínica diaria, con resultados incluso mejores, que llegan en algunas series al 70-80 por ciento de reducción de brotes en resonancia magnética y por encima del 80 en nuevas lesiones que se acaban de formar. De este modo, en el estudio Transforms (a un año) fingolimod redujo la tasa de pérdida de volumen cerebral en un 31 por ciento en comparación con interferón beta-1a IM. Asimismo, durante dos años el tratamiento redujo la misma tasa en comparación con placebo en un 35 por ciento en el estudio Freedoms y un 33 en el estudio Freedoms II, respectivamente. Los datos también demuestran que el volumen cerebral, en el comienzo, se correlaciona con el nivel de gravedad y discapacidad de la enfermedad. Es decir, un volumen cerebral más bajo se asocia con enfermedad y discapacidad más grave, mientras que uno más elevado se correlaciona con niveles menos graves. Asimismo, los marcadores tradicionales de actividad de la enfermedad (como los recuentos de lesiones de IRM) al inicio fueron factores predictivos de la tasa de pérdida de volumen cerebral durante dos años. Por otro lado, un análisis de subgrupos (n=1083) del Freedoms II demuestran que fingolimod reduce de forma consistente la tasa anualizada de brotes en comparación con el placebo en los pacientes con EM remitente-recurrente, en todos los grupos de género, edad, tratamiento anterior y actividad basal de la enfermedad.

Perfil de seguridad

La seguridad es otro de los puntos fuertes de fingolimod, según confirman los neurólogos. “Hasta ahora en los datos de seguridad en la práctica clínica diaria no hay notificaciones de posibles efectos adversos no esperados”, acotó Arroyo que también aludió al registro de embarazos en cuanto a seguridad que se está poniendo en marcha en Europa y a los buenos resultados de adherencia que está teniendo el medicamento. De este modo, los nuevos datos de la extensión del Freedoms II refuerzan el perfil de seguridad del fármaco en pacientes tratados hasta cuatro años. Más de ocho de cada diez pacientes (83 por ciento) completaron el estudio de extensión, que no identificó problemas de seguridad inesperados. “Es necesario seleccionar bien al paciente y tomar medidas en cardiópatas con problemas de ritmo cardiaco”, apuntó Hernández, ya que se han detectado reducciones del ritmo cardiaco transitorias, generalmente asintomáticas, así como bloqueos de la conducción atrioventricular al inicio del tratamiento, leves aumentos de la presión arterial, edema macular y broncoconstricción leve. Además, a pesar de ser denominado como un inmunosupresor, los índices globales de infecciones fueron comparables entre los grupos de tratamiento —si bien se detectó un ligero aumento de las infecciones pulmonares (sobretodo bronquitis)— y el número de tumores documentados fue comparable al grupo de control. “Estamos ante un inmosupresor selectivo en el que no se ha visto riesgo de infección oportunista ni de tumores después de 10 años. Además los pacientes responden adecuadamente a los tratamientos cuando tienen una infección, a diferencia de lo que sucede por ejemplo con algunos quimioterápicos”, puntualizó Hernández.

Es precisamente ese mecanismo de acción del fármaco lo que hace que actúe tanto a nivel periférico como a nivel del sistema nervioso central, según se podría deducir de los últimos resultados. “Ha demostrado que penetra muy bien y es capaz de romper la barrera macroencefálica. La explicación podría ser porque los receptores a los que se dirige están presentes en muchas células. Algo similar podría suceder con el BAF312, comercializado por Novartis como siponimod, al ser un receptor específico”, comentó el neurólogo del Clínico San Carlos.

Forma primaria y secundaria

El 10 por ciento de los pacientes con EM tienen la forma primaria progresiva de la enfermedad (EMPP), caracterizada porque se produce un declive constante de las funciones desde el comienzo y no hay brotes. Por ello, su pronóstico es peor y hasta el momento los fármacos disponibles no han sido efectivos. De este modo, durante la reunión de la AAN se presentó el diseño del estudio Informs, que evaluará la eficacia de fingolimod en EMPP. Mientras, en lo que respecta a la forma secundaria progresiva (EMSP), que es la evolución de la mitad de los pacientes con formas remitentes-recurrentes, se presentó el diseño del ensayo de fase III Expand, que estudiará el efecto de BAF312 (el hermano pequeño de fingolimod que se espera aporte más especificidad y tenga menos efectos adversos) en EMSP. “Estos dos estudios son muy importantes porque hablamos de variantes donde no tenemos tratamientos”, corroboró Arroyo.

A diferencia de lo que sucede en Estados Unidos, en Europa fingolimod es un tratamiento de segunda línea, indicado cuando fracasa el tratamiento con un inmunomodulador previo o bien en primera línea en formas muy agresivas de la enfermedad. “No hay que llegar tarde, el tratamiento temprano funciona mejor. Hay que cambiar al paciente en cuanto hay un fracaso”, indicó Arroyo que además insistió en que el tratamiento es coste-efectivo sobretodo a largo plazo. Por esta razón, los neurólogos pidieron a las administraciones que no se tenga una visión corto placista, ya que se trata de pacientes jóvenes en los que se puede evitar la invalidez. “Estamos convencidos de que el tratamiento es necesario porque previene la discapacidad pero las autoridades sanitarias no acaban de entenderlo. Es peligroso tener razón cuando el Gobierno está equivocado. En los últimos dos años hemos pasado de que preocupen las listas de espera a que lo principal sean las cifras económicas en política sanitaria”, ejemplificó el neurólogo del Clínico de Santiago de Compostela apuntando a que ya se están viendo problemas en los tratamientos. Para Arroyo, además hay productos que alteran claramente la vida del paciente y que no son reemplazables, por lo que es necesario cambiar la mentalidad hacia el coste-utilidad, más orientado a la calidad de vida del paciente. “Los médicos tenemos que ser médicos por encima de todo. No se deben poner restricciones a la ética médica cuando hay evidencias que la avalan”, insistió Hernández. Y es que el panorama de la EM ha cambiado radicalmente en los últimos 5 años, gracias a la aparición de diferentes opciones terapéuticas que pueden modificar su evolución. Esto hace que se haya optimismo con respecto al futuro, de manera que, a medida que se vayan teniendo los biomarcadores de la enfermedad, se pueda dar un tratamiento individualizado para cada paciente. “Cuando tengamos los biomarcadores genéticos, los factores ambientales e inmunológicos unidos a los marcadores clínicos y de resonancia magnética, tendremos el DNI de la enfermedad y podremos hacer trajes a medida para los pacientes”, preconizó Arroyo.

La EM acaparó gran parte de los contenidos científicos de la reunión de la AAN

El fármaco muestra más efectividad en su utilización en la práctica clínica diaria

No hay notificaciones de posibles efectos adversos no esperados en los pacientes en tratamiento

Informs evaluará la eficacia de fingolimod en EM primaria progresiva