Desde hace años, con la crisis económica, algunas comunidades autónomas han puesto en marcha iniciativas para intentar controlar el gasto farmacéutico. Las subastas de medicamentos, el cataloguiño gallego, o los algoritmos en la Comunidad Valenciana han sido poco populares entre los profesionales que han visto limitada la libertad de prescripción en su práctica diaria. A su vez, las desigualdades en el acceso a los tratamientos y en la incorporación de las innovaciones terapéuticas en las distintas regiones se están poniendo sobre la mesa desde hace tiempo. En este contexto, y con el caso concreto del paciente artrósico, con escasas opciones terapéuticas, Fundamed organizó el café de redacción ‘Gestión de la equidad en las enfermedades crónicas de mayor prevalencia. El caso de la Artrosis en la Comunidad Valenciana’, en el Colegio de Médicos de Valencia (COMV) donde participaron expertos y pacientes que pusieron de manifiesto la importancia de que el médico pueda prescribir libremente el tratamiento que considere más adecuado para cada paciente. Antes de comenzar el debate, la presidenta del COMV, Mercedes Hurtado, dio la bienvenida a los asistentes y agradeció el esfuerzo que están llevando a cabo por la mejora de la calidad asistencial.
Límites a la prescripción
Los profesionales sanitarios explican que estos sistemas además de prohibir “hacen perder el tiempo”. Para Antonio Monrabal, vicesecretario del Colegio de Médicos de Valencia, no hay dudas de que el paciente es el perjudicado. A su juicio, los algoritmos “están cogidos con pinzas, y hay que saber usarlos”.
El experto apunta que se debe respetar siempre la formación y criterio del profesional en el acto médico de cada paciente, y debe adaptarse a las características particulares de la patología y del individuo sobre el que se está interviniendo. Monrabal advierte de que con este sistema informático no se pueden hacer estudios retrospectivos. “Nos están limitando también en investigación clínica diaria”, lamentó el experto.
De esta manera, la formación adecuada del profesional debe ser la herramienta más útil para la prescripción racional y la eficiencia del sistema, y son los médicos los que aplican los criterios para una prescripción adecuada tanto en indicación y selección, como en términos costo-eficientes.
A este respecto, el presidente de Semergen, José Luis Llisterri, destacó que la Administración es la que tiene que formar a los médicos en actividades desde el punto de vista de prescripción. “Estamos tratando a personas no a enfermedades y el tratamiento personalizado no debe pasar por un sistema informático”, incidió, al tiempo que advirtió de que la administración actúa con criterios economicistas.
Desde el punto de vista de la reumatología, Miguel Belmonte, jefe de Sección Reumatología Hospital General de Castellón y expresidente de la Sociedad Valenciana de Reumatología, aseguró que la sociedad ha llevado a cabo varios sondeos sobre los algoritmos, y los resultados muestran como los reumatólogos exigen tener más libertad a la hora de prescribir. “No tiene sentido que en un fármaco que está perfectamente aprobado se pongan impedimientos, en base a criterios economicistas”. El especialista explicó que para llegar a la pantalla de la medicación que quiere dar al enfermo los médicos muchas veces tienen que ‘engañar’ al sistema informático y ‘falsear’ los diagnósticos. Como resultado de esta “carrera de obstáculos”, los pacientes no están recibiendo la medicación, lo que genera más ingresos hospitalarios y más gasto. Asimismo, los expertos denunciaron que, además, la prescripción que es crónica tiene que renovarse cada 90 días porque el sistema no permite que dure un año, como en el resto de tratamientos crónicos.
En este punto, el presidente del Comisionado para la Equidad del SNS de la AGP, Ángel Gil, destacó que en un contexto donde los avances, en este caso en artrosis, están apareciendo a un ritmo tan frenético la Administración debería no frenar el acceso a las terapias. “Tenemos que ir en paralelo todos los agentes”, indicó Gil, al tiempo que señaló que hay que avanzar y plantear soluciones. “El paciente tiene que actuar como verdadero eje del sistema, por ello, este paciente informado es una herramienta útil para paliar este tipo de dificultades de acceso”, apostilló.
Los pacientes
En este sentido, los pacientes suscribieron esta idea y subrayaron la importancia de la colaboración conjunta entre administración, profesionales, pacientes e industria. Benito Martos, presidente de LIRE, destacó la necesidad de que las autoridades sanitarias deleguen el trabajo de la prescripción en los profesionales. “El médico y el paciente es el mejor binomio para decidir la medicación adecuada. No podemos tener algoritmos y en función de ellos unas terapias dependiendo de cada comunidad”, apuntó. En esta misma línea, Beatriz Soto, presidenta de Aecosar, considera que hace falta más información en atención primaria. “El médico de primaria, a veces, no está demasiado bien informado de estos avances”, apostilló.
Como indicó Martos, en el recién celebrado Congreso de la SER hace unas semanas, se presentaron varios estudios sobre los sysadoa que decían que quedaban por delante de otros medicamentos, “no entiendo entonces porqué las autoridades no leen la evidencia”, destacó.
Marco legal
En cuanto a las connotaciones legales, para Juan Suárez, abogado de Faus&Moliner, “el sistema de algoritmos genera dudas sobre si este sistema es compatible y respetuoso con alguno de los principios básicos del SNS”. De este modo, se plantean dudas sobre la legalidad de estas iniciativas, ya que quién tiene que decidir qué terapias deberán formar parte de la cartera básica es el Estado. “La ley dice que hay que acceder a los tratamientos en condiciones de igualdad, por lo que si introducimos factores a nivel regional que dificultan el acceso a terapias se producen desequilibrios”, indicó.
Un debate que, a su juicio, es complejo, y por tanto, requiere de soluciones complejas. “Es inaceptable el discurso del paciente como centro del sistema, cuando al final son declaraciones de cara a la galería, y estos derechos que formalmente no se reconocen se eliminan de forma solapada a través de artimañas sofisticadas e ingeniosas como estas iniciativas de prescripción sistemática”, apostilló el abogado. De este modo, desde el punto de vista jurídico restringir al paciente el acceso de medicamentos va en contra de la ley. “Es hora de empezar a afrontar los problemas con cierta valentía y plantear qué sistema queremos tener a medio-largo plazo”, indicó Suárez. En este sentido, “hay que acabar con la ceremonia de la confusión a la hora de transmitir a los profesionales sanitarios y a los pacientes mensajes erróneos”, advirtió el experto. Los expertos coincidieron en que en la actualidad se intenta “vestir” con argumentos científicos lo que es una cuestión de “corte economicista” mal entendida.
Evidencia contrastada
La evidencia de la eficacia de condroitín sulfato y su combinación condroitín con glucosamina está más que constatada a juicio de José F. Horga, catedrático de farmacología clínica de la Universidad Miguel Hernández. Como explicó, los datos confirman que los Sysadoa son recomendables para pacientes pluripatológicos con artrosis, ya que son más eficaces que otros fármacos que actualmente se están prescribiendo, y que presentan efectos adversos. Para el experto es en este aspecto donde hacen falta establecer criterios nacionales. A su juicio, son los médicos los que deberían llevar a cabo el análisis y evaluación de estas terapias, que hasta ahora han demostrado ser el fármaco con mayor beneficio y mejor relación beneficio-riesgo en el tratamiento del paciente con artrosis y, en consecuencia, mejor relación probable coste-efectividad.
Por su parte, Belmonte está convencido de que “hay que actuar sobre los documentos de consenso y establecer criterios homogéneos”. El especialista hizo un llamamiento a las administraciones para que eviten que las decisiones clínicas se basen en opiniones. En el caso concreto de la artrosis, comentó que “existen ensayos clínicos recientemente publicados, realizados en Valencia, en España y también a nivel internacional, en los que he participado directamente, que demuestran la utilidad clínica de condroitín sulfato y su combinación con glucosamina”.
El farmacólogo recuerda que en el caso del condroitín sulfato, los estudios destacan que el tamaño del efecto es mayor que para otros fármacos. “Deberían ser los médicos quienes evalúen las terapias y consideren que tiene un beneficio riesgo en términos de números”.
Evaluaciones
En esta línea, Llisterri, cree que es fundamental el papel que juegan los médicos. “Las autoridades deberían designar a las SS.CC. para que determine la prescripción sistemática”, advirtió. Evaluar resultados es un aspecto clave en el que también hay que incidir. Algo de lo que, a su juicio, España no puede presumir. El presidente de Semergen considera que las guías de práctica clínica deberían ser asumidas por las administraciones, para que cuenten con toda la información sobre las innovaciones, y no ocurran situaciones como la que actualmente está sucediendo en la Comunidad Valenciana.
Para Horga, España debería hacer como otros países como Estados Unidos, donde el Gobierno no ha dejado de apostar por estudios de efectividad comparada a la hora de introducir las innovaciones. ”Hay que equilibrar el término de equidad y sostenibilidad, desde el punto de vista de coste de compra de un medicamento, la sostenibilidad depende de la accesibiidad, de la conformidad del sistema y la adaptabilidad”, incidió. Para Belmonte no deja de ser chocante que en la medicina del siglo XXI se siga sin hacer medición de resultados. “La administración debe pedir referencias de si el fármaco funciona pero para hacer eso hay que implementar unos instrumentos”, expresó el reumatólogo.
Asimismo, la opacidad que hay para el manejo de ciertos datos en algunas administraciones también salió a colación. “La información está disponible pero no es accesible”, indicó Monrabal. A continuación Llisterri añadió que no hay predisposición de la administración de ceder los datos y analizar lo que dice el ministerio, “de hacer estudios de farmacovigilancia y seguridad”. A su juicio, sería muy loable que las administraciones fueran corresponsables con la información.
Con todo, los expertos están convencidos de que hay que poner sobre la mesa toda la información, basada en la evidencia real. Para ello, las administraciones tienen que actualizar esa información. Respetar la libertad de prescripción del médico es fundamental. En el caso de la Comunidad Valenciana, el Comisionado sigue pendiente con el expediente abierto, todavía sin corregir la inequidad existente con los Sysadoa.
José Luis Llisterri, Pte. Semergen
El tratamiento personalizado no debe pasar por un sistema informático”
Miguel Belmonte, reumatólogo
No tiene sentido que se pongan impedimentos a un fármaco que está aprobado”
Antonio Monrabal, Vicesecretario COMV
Es ilógico que no pueda prescribirle a un paciente
un fármaco
para un año”
José F. Horga, farmacólogo clínico
Los estudios muestran que los beneficios del condroitín sulfato son mayores que los de otros fármacos”
Ángel Gil,
Com. Equidad AGP
El paciente informado es la mejor herramienta para paliar las inequidades”
Benito Martos, Pte. LIRE
Vamos
a dejar trabajar a los médicos que son los que están formados”
Beatriz Soto,
Pta. Asecosar
Tenemos que trabajar conjuntamente todos los agentes del sistema”
Juan Suárez, Faus&Moliner
Intentan vestir los argumentos como científicos cuando son economicistas”
