Diversos estudios, algunos de ellos ya presentados en la 20ª Conferencia Internacional del Sida de Melbourne, pero no en nuestro país, han cuestionado uno de los paradigmas más estables del tratamiento del VIH: la triple terapia. Durante el 6º Congreso del Grupo de Estudio del Sida (Gesida) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc), ensayos clínicos como el Salt, el Olé o el Gardel han demostrado que la combinación de un inhibidor de la proteasa con un inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósido como lamivudina (3TC) tiene la misma eficacia como terapia de mantenimiento —e incluso como terapia de inicio en el caso del estudio Gardel—que la triple terapia habitual.
Más en concreto, el estudio Salt, de comparación de la biterapia de atazanavir/ritonavir (ATV/r) más 3TC con la triple terapia estándar de atazanavir más dos nucleósidos a elección del investigador, ha demostrado que ambos tratamientos son eficaces y seguros como terapia de mantenimiento. Y no solo eso sino que, aunque “no son diferencias estadísticamente significativas”, señala Juan Antonio Pérez, responsable de la Unidad de Enfermedades Tropicales del Hospital U. Ramón y Cajal e investigador principal del estudio, la biterapia incluso ofrece mejores resultados de eficacia (83,5 por ciento) que la triple terapia (77,8 por ciento) a 48 semanas. Esta investigación con 300 pacientes, todavía en marcha para ofrecer resultados a 96 semanas, incluyó además un subanálisis que demuestra estabilidad neurocognitiva en los pacientes de ambas ramas de tratamiento, uno de “los miedos que existen siempre en los tratamientos con menos fármacos”, apunta.
También en terapia de mantenimiento, Jose María Gatell, jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic de Barcelona, presentó los resultados del estudio Olé, de comparación del tratamiento con lopinavir y ritonavir (LPV/r) más lamivudina frente a la triple terapia con LPV/r y dos nucleósidos o nucleótidos, con resultados similares a los de Salt. Y, ya por último, se volvieron a repasar los resultados del estudio Gardel que, presentado por primera vez en Bruselas hace un año, ha demostrado que esta combinación es eficaz también en pacientes naïve.
Unos resultados ante los que es inevitable preguntarse por qué se continúa prescribiendo una triple terapia de mantenimiento a pacientes con VIH si los resultados evidencian una eficacia similar con terapias dobles. Sobre esto, Pérez advierte de que no todas las biterapias han demostrado ser eficaces y destaca por ejemplo los resultados del estudio Neat, de comparación de la combinación de darunavir y raltegravir frente a la triple terapia estándar, que no ha conseguido alcanzar los objetivos de eficacia.
Además, otro de los problemas que plantea la biterapia es el cambio de tomar una sola pastilla (triple terapia) a tomar dos (biterapia), un asunto que podría interferir con la adherencia terapéutica, si bien Gatell le quita importancia a esto último y señala que “pasar de una a diez pastillas vale, pero pasar de uno a dos comprimidos no es una distancia insalvable”. De hecho, en su opinión, “la biterapia será una pauta que se irá utilizando progresivamente, ya que desde un punto de vista de coste-eficacia tiene ventajas sustanciales”.
Sobre la posible ruptura de combos con la llegada de los genéricos, tema del que habló en el Congreso, Gatell también se mostró tranquilo y señaló que “puede que, hasta cierto punto, esto sea una tormenta en un vaso de agua”. Como él mismo señaló, si las compañías farmacéuticas incorporan la rebaja de los genéricos en sus pastillas únicas, no habría necesidad de romper este único comprimido en varios. “Hasta ahora, casi ningún hospital ha tenido que romper pastillas únicas porque su precio ha bajado como reflejo de la introducción de los genéricos en el mercado”, ha destacado, si bien ha reconocido no saber qué puede ocurrir en el futuro.
Nuevas líneas de investigación
Pese a la “bajada de entusiasmo” entre los investigadores tras el fracaso de los intentos de Boston y Misisipi de replicar el caso alemán de Timothy Brown, Pablo Tebas, especialista en Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Pensilvania, señala que existen avances en las estrategias de reactivación y posterior eliminación de virus. Así, por ejemplo, ya en la Conferencia de Melbourne se presentaron resultados de eficacia de vorinostat y romidepsin en la activación del VIH, si bien se ha demostrado también que esta no es la única solución.
Tras la reactivación, es necesario eliminar el reservorio y, para ello, Tebas señala que existe investigación con vacunas, con terapias genéticas, con el sistema innato del sistema inmunológico (natural killer) y con anticuerpos neutralizantes. Precisamente es en estos últimos en los que Tebas tiene puestas sus esperanzas. “Si uno tiene niveles elevados de estos anticuerpos en sangre, se podría controlar la replicación del virus sin tomar medicación”, señala. El problema es que es necesaria una inyección cada tres semanas para mantener estos niveles pero, “si fuera posible lograr que el propio organismo generara esos anticuerpos y los mantuviera en niveles altos, estaríamos cerca de la llamada cura funcional”, enfatiza este experto en VIH.
Una de las patologías cuyo tratamiento ha evolucionado más en los últimos años es, sin duda la hepatitis C. La prueba es que hace menos de tres años que se aprobaron fármacos como telaprevir y boceprevir que, a día de hoy, los expertos consideran “obsoletos”, tal y como destaca José Antonio Pineda, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital de Valme. De hecho, su presencia en los informes de posicionamiento terapéutico (IPTs) publicados recientemente es uno de los puntos con los que los hepatólogos se han mostrado en desacuerdo. Además, Pineda también subraya que “no se ha contado con el panel de expertos ni de la AEEH ni de la Seimc” y denuncia que “los IPTs de sofosbuvir son confusos y no dejan claro cuándo se recomienda usarlo”. Una opinión que comparte con muchos de sus colegas de profesión, que plantearon durante una de las sesiones del Congreso un debate sobre si es preferible el uso de terapias individualizadas que incluyan pautas con interferón (ITF) o si, por el contrario, la solución es tratar a todos los pacientes con combinaciones libres de ITF, siempre teniendo en cuenta el contexto económico —mientras que las pautas con ITF cuestan unos 29.000 euros por paciente, las terapias que no lo incluyen rondan los 50.000 euros—. Ante esto, Pineda, pro-ITF, señaló que su postura “tiene validez para unos meses”, hasta que lleguen fármacos como el que acaba de aprobar la EMA, una combinación de sofosbuvir y ledipasvir en pastilla única que Pineda prevé que ronde los 30.000 euros por paciente. “Cuando tengamos esto, las pautas con ITF dejarán de tener razón de ser”, asegura, ya que estos tratamientos tendrán el mismo precio y eficacia que las pautas con ITF, pero menos efectos secundarios. De hecho, este profesional recomienda esperar para tratar a pacientes F2 o F3 bien controlados. Al cierre de esta edición, los profesionales seguían a la espera de la publicación oficial de las guías de recomendación en VHC que el Ministerio planeaba publicar ya la semana pasada.
