TRINI DIAZ Pamplona | viernes, 23 de enero de 2015 h |

Aunque aún no disponemos de un medicamento capaz de curar la Esclerosis Múltiple, la autorización de nuevos tratamientos con perfiles de eficacia distintos, posologías y vías de administración más cómodas, está cambiando el curso de la enfermedad. Pacientes y profesionales vislumbran un horizonte esperanzador pero, al mismo tiempo, denuncian la desigualdad en el acceso a los tratamientos, según el lugar de residencia en España, y la quiebra en la relación médico-paciente como consecuencia de la crisis. El grupo wecare-u, editor de Gaceta Médica y El Global, organizó, en el Colegio Oficial de Médicos de Navarra, un café de redacción titulado “Esclerosis múltiple: innovación y equidad en las comunidades autónomas”, con el fin de debatir sobre cuestiones relativas al abordaje y tratamiento de esta enfermedad, que afecta en España a unas 46.000 personas y que sigue siendo, tras los accidentes de tráfico, la segunda causa de discapacidad más frecuente entre los jóvenes españoles y la primera en discapacidad sobrevenida. Participaron Iñigo Aizpurua Imaz, jefe de Servicio de Cevime (Centro vasco de Información de medicamentos) y miembro del Comité de Esclerosis Múltiple; Teresa Ayuso Blanco, neuróloga del Complejo Hospitalario de Navarra y miembro de la Sociedad Española de Neurología; Maite Sarobe Carricas, jefa del Servicio de Farmacia del Complejo Hospitalario de Navarra; María Esther Villanueva Durantoz, presidenta de la Asociación de Esclerosis Múltiple de Navarra; Pedro Carrascal, director gerente de la Fundación Vasca de Esclerosis Múltiple y Joaquín Sancho, director de la Unidad de Esclerosis Múltiple de Genzyme.

Para la doctora Teresa Ayuso, los avances se han dado de forma paulatina y conjunta en lo relativo al diagnóstico, la terapéutica y la epidemiología de la enfermedad, que va siendo más prevalente e incidente. Solo en España, cada año se diagnostican unos 1.800 casos nuevos. “La resonancia —aseguró la doctora Ayuso— cambió los criterios diagnósticos de la enfermedad y ha permitido un diagnóstico más precoz. La investigación sobre los mecanismos patogénicos de la enfermedad y la comercialización de nuevos tratamientos están permitiendo, además, un tratamiento más precoz y personalizado”.

A nivel social también se aprecian cambios, aunque queda todavía un largo camino por recorrer “porque, al igual que ocurre con otras enfermedades neurológicas potencialmente degenerativas, todavía sigue siendo un tema tabú en el ámbito laboral. A veces, tenemos que recomendar a nuestros pacientes que no comenten nada en su trabajo, en especial en este contexto de crisis”, recalcó la doctora Ayuso.

Pedro Carrascal, en representación de los pacientes, subrayó que resulta muy difícil conjugar emoción y expectativas. “Ves que todo avanza muy rápido y parece que nuestro momento ha llegado, pero todavía los enfermos con formas progresivas o secundarias siguen sin tener tratamiento. Sigue siendo muy difícil vivir con la enfermedad”.

También Iñigo Aizpurúa se mostró escéptico ante la salida al mercado de nuevos medicamentos porque, a diferencia de otras patologías, “en esclerosis múltiple pocos medicamentos han demostrado ser eficaces en la reducción de brotes y los ensayos clínicos son muy cortos para garantizar una reducción de la incapacidad. De los tratamientos que están demostrando buenos resultados, nos asusta su perfil de seguridad”. Añadió que el riesgo de las nuevas terapias es que “pueden provocar reacciones adversas extrañas y muy excepcionales, que los ensayos clínicos no recogen porque tienen unos criterios de inclusión y exclusión tan estrictos que no se corresponden con el tipo de pacientes que luego nos encontramos”.

Para Maite Sarobe, los nuevos medicamentos “pueden aportar valor añadido a determinados pacientes, pero hay que ser prudentes y valorar de forma exhaustiva el perfil del paciente cuando se aconseje un cambio en su tratamiento. Hay que primar la seguridad frente a la comodidad”.

A este respecto, Joaquín Sancho, aclaró que “la apuesta por la innovación siempre ha sido uno de los focos de Genzyme. La Unidad de Esclerosis Múltiple centra su esfuerzo en tratamientos que aporten un valor añadido, manteniendo su eficacia, y necesidades no cubiertas, tales como la utilización de un fármaco oral.

¿Innovación y/o sostenibilidad?

En el actual contexto económico, es preciso hacer compatible la innovación con la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. En este sentido, Maite Sarobe, destacó que “los acuerdos de financiación firmados entre administración y laboratorios han permitido que podamos disponer de nuevas alternativas terapéuticas a precios similares a los que ya teníamos. Es un paso, pero por mucho que intentemos igualar los precios, el problema está en que la bolsa de pacientes cada vez es mayor, en esta y otras patologías. Si has tratado a un paciente con una opción terapéutica que fracasa, siempre hay otras, de modo que se tiende a prolongar las líneas de tratamiento, y algunas de ellas de alto coste”.

La doctora Ayuso valoró que “disponer de más armas terapéuticas de primera línea es bueno, porque puede evitar recurrir a un medicamento que potencialmente va a tener efectos adversos más graves”. Añade que es importante tener en cuenta no solo el gasto farmacológico, sino también el gasto sanitario y el derivado de la propia enfermedad (incapacidad laboral, cuidadores, etc). “Si estamos en un Estado de Bienestar -y debemos aspirar a ello- hay que hacerlo sostenible”.

Para Iñigo Aizpurua, la clave de la sostenibilidad está no solo en el control de los precios, sino en la racionalización de la prescripción, “intentado protocolizar los tratamientos y las patologías, y haciendo bien las cosas para que cada paciente reciba el tratamiento más adecuado”.

Según Pedro Carrascal, hay que seguir investigando porque los fármacos son cada vez más eficaces. “El dinero invertido ha tenido resultados y los nuevos tratamientos han ido cambiando la historia natural de la enfermedad. La esclerosis múltiple se está situando en un escenario esperanzador, en el que las innovaciones terapéuticas son razonables y en el que ya podemos hablar de pacientes controlados. Cuando llegó la crisis económica creímos que no íbamos a acceder a nada y ahora estamos confiados en que, a pesar del incremento del gasto, seremos capaces de resolverlo, y eso nos tranquiliza”. María Esther Villanueva añadió que “la sostenibilidad no consiste en recortar posibilidades sino en cambiar el sistema” y recordó que la enfermedad “no es rentable para nadie”

Joaquín Sancho subrayó el compromiso de la industria farmacéutica con el paciente para que pueda ser tratado. “Nuestra obsesión es que el clínico no tenga problemas porque el coste del nuevo fármaco sea superior al del resto”. Lamenta que, en el proceso de validación y autorización de un fármaco, “nos estamos encontrando con la dualidad entre el corto y el medio plazo, en cuanto al coste. Hacemos un esfuerzo importante por demostrar el ahorro farmacéutico más allá de los tres primeros años, pero la administración no se muestra especialmente interesada”.

La seguridad es otro de los ejes sobre los que pivotará, en el futuro, la industria farmacéutica. “Hay planes muy específicos de gestión del riesgo, de minimización de los efectos adversos, porque una mayor eficacia está ligada a un mayor riesgo y podemos compensarlo con programas de seguimiento, que las compañías pueden facilitar a clínicos y farmacéuticos”, aclaró Joaquín Sancho.

Claves para la individualización de tratamientos

Según los expertos reunidos, la colaboración activa de los pacientes con los neurólogos e investigadores son claves para compatibilizar la individualización de la terapia (acceso al mejor tratamiento disponible) con el techo de gasto farmacéutico.

La doctora Teresa Ayuso explicó que el gran problema de los clínicos es que “carecemos de biomarcadores para instaurar tratamientos individualizados. Trabajamos en función de la evolución del paciente, que es la pauta para el cambio”. La neuróloga del Complejo Hospitalario de Navarra afirmó que “el mejor tratamiento es aquel que deja al paciente libre de actividad clínica, no de brotes“.

Para Pedro Carrascal decidir cuál es el mejor tratamiento depende, en primer lugar, de la adherencia al mismo. “En la información y en la relación médico-paciente podemos avanzar mucho. El tratamiento más efectivo dependerá de la autonomía del médico a la hora de tomar esa decisión y de su capacidad para consensuarlo con el paciente. Del consenso en la toma de un fármaco surge también la idoneidad. A veces, el propio neurólogo se siente coartado en la toma de decisiones sobre el fármaco que puede prescribir. Hay que poner límites pero, en algunas ocasiones, se superan buscando simplemente ahorro para el propio sistema”. María Esther Villanueva reclamó más tiempo de consulta para reforzar la relación médico-paciente y consolidar terapias complementarias (rehabilitación, alimentación, ejercicio físico, atención psicológica), que ahorrarían costes y que dependen fundamentalmente del propio paciente.

También Iñigo Aizpurua recalcó la importancia de las decisiones compartidas entre el paciente y el clínico para garantizar la adherencia al tratamiento. “Hay que acabar con el mito del mejor tratamiento para todos y buscar el mejor para cada paciente. Solo que, aquí, no estamos muy acostumbrados a trabajar de esta manera”.

En la formación e información al paciente, las asociaciones adquieren un papel relevante. Al respecto, Pedro Carrascal argumentó que “las expectativas que el paciente pone en un fármaco determinado genera situaciones muy comprometidas y de mucha presión. Es nuestra responsabilidad como colectivo, ser cautos a la hora de hablar de los nuevos tratamientos. Hay hasta denuncias por poner o quitar un fármaco y con esto no gana nadie, pero está ocurriendo y tenemos que saber manejarlo. Se nos ve como agitadores, pero apaciguamos más de lo que parece, intentando contener la ansiedad”.

Inequidad en el acceso a los recursos

Aunque se está ganando en uniformidad, el acceso a las diferentes alternativas terapéuticas frente a la esclerosis múltiple sigue marcando diferencias, en función de la comunidad autónoma donde se resida. El tiempo necesario para la aprobación de nuevos medicamentos pueden llegar a alcanzar diferencias de hasta un año y no todos los pacientes pueden acceder a recursos como un Hospital de Día. Los expertos reconocen la situación privilegiada de Navarra o País Vasco y denuncian la inequidad existente. “Me duele pensar que un enfermo de otra Comunidad Autónoma no tenga las mismas oportunidades de acceso a tratamientos y recursos. Los medios están y no es entendible que haya tantas desigualdades”, lamentó María Esther Villanueva.

Tanto Maite Sarobe como Iñigo Aizpurúa consideran que se ha ganado en equidad dentro de las comunidades autónomas, gracias a las comisiones autonómicas, pero todavía queda pendiente una mayor homogenización entre Comunidades Autónomas. Añadieron que “los procesos reguladores no pueden suponer una traba para el acceso a los tratamientos de forma equitativa en cualquier rincón de España”. Pedro Carrascal puntualizó que “estas dificultades administrativas se han cruzado con problemas de ajustes en los presupuestos y con decisiones equivocadas en la gestión de los hospitales, que son el caldo de cultivo para generar ansiedad entre los pacientes y una mayor presión hacía el neurólogo. No sabes si te niega un fármaco porque es lo mejor para ti o porque su gerente le obliga. La relación con el neurólogo se ha visto quebrada con la crisis, allí donde existen problemas de acceso”.

Una mirada al futuro

Mejorar la calidad de vida del paciente con esclerosis múltiple requiere más recursos y cambios organizativos. Teresa Ayuso subrayó la necesidad de contar en los hospitales con equipos multidisciplinares porque “a veces, encontramos muchas dificultades para el acceso a la rehabilitación, que es una pieza clave”. Reclamó además hospitales de día y consultas de enfermería para que el paciente pueda contactar en cualquier momento.

Por su parte, Maite Sarobe puso el énfasis en un paciente mejor formado e informado y en la creación de unidades de gestión clínica como modelo organizativo.

Pedro Carrascal reclamó devolver al médico la capacidad de tomar decisiones terapéuticas libres y previamente pactadas con sus pacientes, cada día más responsables y proactivos. “En los últimos años, hemos visto cómo los médicos se han visto desplazados por los gerentes”.

Para Iñigo Aizpurua, el siguiente paso en la gestión de la enfermedad será la utilización de los big data, como herramienta de criterio a la hora de introducir nuevos medicamentos. La creación de registros de pacientes permitirá compartir datos y ficheros, explorar nuevas posibilidades terapéuticas y gestionar mejor los presupuestos. “Técnicamente es factible. Habría que establecer qué campos son obligatorios para cada patología y poder aunar datos. Nos podemos llevar muchas sorpresas, porque una cosa es el mundo de los ensayos clínicos y otra el mundo real”.

La investigación y comercialización de opciones terapéuticas permiten un tratamiento más precoz

Los acuerdos de financiación permiten que se disponga de nuevos medicamentos, con precios similares a los de antes

La clave de la sostenibilidad está en el control de los precios y en la racionalización de la prescripción

Las decisiones compartidas entre el paciente y el médico ayudan a garantizar la adherencia al tratamiento

Teresa Ayuso, neuróloga del Complejo Hospitalario de Navarra

El gran problema de los clínicos es que carecemos de biomarcadores para instaurar tratamientos individualizados”

Maite Sarobe, Servicio de Farmacia del Complejo de Navarra

Necesitamos pacientes mejor
formados e informados”

Iñigo Aizpurua, jefe de Servicio de Cevime

El siguiente paso en
la gestión de
la enfermedad será la utilización de
los big data

Joaquín Sancho, dir. de la Unidad de EM de Genzyme

Nuestra obsesión
es que la mayor eficacia está ligada a un mayor riesgo y podemos compensarlo con programas de seguimiento, que gestionan el rieso y minimizan los efectos adversos”

Pedro Carrascal, dir. gerente de
la Fundación Vasca de EM

En los últimos años, hemos visto cómo
los médicos
se han visto desplazados
por los gerentes”

María Esther Villanueva, pta. de la Asociación de EM de Navarra

Con más tiempo para la consulta,
se refuerza la relación médico-paciente y se ahorran costes”