Jefe del Servicio de Oncología Médica del Gregorio Marañón, presidente del Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (Geicam) y, a partir de noviembre de 2015, también presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Miguel Martín, una de las personas que más sabe de cáncer en España, habla para GACETA MÉDICA de los últimos avances en esta patología, pero también de lo difícil que es que estos fármacos lleguen a todos los pacientes.
Pregunta. Con avances como el que ha demostrado el estudio Cleopatra, por ejemplo, ¿cómo ha cambiado la práctica clínica en cáncer de mama?
Respuesta. Habría que aclarar que el cáncer de mama se cura en el 80 por ciento de casos; aquí hemos conseguido un aumento de la supervivencia de las mujeres de peor pronostico y la reducción de la toxicidad en las de mejor pronóstico. En ese 20 por ciento con metástasis, la enfermedad no es curable, pero en dos de los tres subtipos hemos conseguido pasar de medianas de sobrevida desde la recaída de 1,5 a 5 e incluso 15 o 20 años, algo que era impensable en el pasado. Se está empezando a vislumbrar la posibilidad de cronificar la enfermedad. En triple negativo es donde no ha habido ningún avance en las enfermas metastásicas. Siguen viviendo poquísimo, un año y medio de término medio, y no hay quien pase de este punto.
P. En San Antonio, se presentaron datos de combinación de quimioterapia con velaparib en BRCA positivas y en triple negativas. ¿Qué opina?
R. Velaparib puede añadir un poco, pero en BRCA negativo no va a ser una revolución. Velaparib solo se está usando en BRCA mutado y ahí probablemente sí añada algo, pero no en triple negativo sin mutaciones. Aquí, de momento no hay ningún estudio que haya abierto una puerta para pensar que de aquí a unos años vamos a tener un gran avance. El triple negativo solo se cura al principio, en estadio precoz y con quimioterapia.
P. ¿Y con inmunoterapia?
R.Hay un ensayo muy preliminar, en fase I, con el anti-PDL1 pembrolizumab, que ha dado una tasa interesante de respuestas de larga duración. Lo presentó un grupo americano en San Antonio, pero habrá que ver si realmente esto se traduce en algo importante.
P. HER2+, triple negativo… ¿pero qué pasa con las hormonopositivas?
R. También aquí ha habido avances importantes, con fármacos orales que han mejorado el pronóstico como everolimus y, ahora, también palbociclib, un inhibidor de CDK4/6. Geicam lidera de hecho un estudio internacional que busca evaluar la eficacia de este fármaco en mujeres resistentes a hormonas. Además, hay algunas hormonas que han renacido como fulvestrant a dosis altas. La mediana de supervivencia de estas pacientes ya está próxima a los 4,5 o 5 años. Actualmente, el único subtipo que queda desamparado es el triple negativo.
P. En ESMO, se habló de dificultades en el acceso a trastuzumab en Europa. ¿Esto ocurre en España?
R. Con tastuzumab no, pero con otros fármacos los va a haber sin duda por una razón muy sencilla: España son 17 países. Cada comunidad decide qué paga y qué no paga, lo cual va a llevar impepinablemente a inequidades. El Consejo Interterritorial es absolutamente ineficiente, nunca llegan a acuerdos. Y hay comunidades como Cataluña o Andalucia que probablemente van a tener un acceso a fármacos más limitado que en otros sitios si no cambian su política sanitaria. Ahora llegan fármacos muy caros como pertuzumab, TDM-1 o everolimus (este último ya está, pero hay restricciones en algún sitio) que a ver cómo se financian.
P. Según los datos del Cleopatra, pertuzumab debería ser el tratamiento de elección en todas las HER2+, ¿no?
R. Sí, pero a ver qué ocurre. Se acaba de aprobar el precio, pero tendremos que ver si todas las comunidades lo pueden suministrarlo o si se buscan excusas para demorarlo o reducir el número de pacientes que lo reciben.
P. ¿Qué pasa con estos nuevos fármacos si el dinero ahorrado estos años por los genéricos se destina a hepatitis C?
R. Lo que dicen los políticos debe ser puesto de momento en cuarentena.
P. Hay ensayos clínicos y avances en fármacos, pero no tanto en técnicas como la radioterapia. ¿Por qué?
R. Porque es que es una terapia con unos objetivos muy limitados anatómicamente, ya que sirve para irradiar el área donde estuvo el tumor. Puedes cambiar la técnica, reducir los días, modular la intensidad o utilizar técnicas intraoperatorias, pero no puede haber grandes variaciones en una técnica tan concreta.
P. ¿Y en cirugía?
R. El cáncer de mama depende más del estadio del diagnóstico y de los tratamientos posteriores. El ultimo gran avance fue la biopsia del ganglio centinela, que ha evitado que muchas mujeres se queden con el brazo hinchado de forma innecesaria, pero eso fue hace ya años.
P. ¿Qué ocurre con los inhibidores de PI3K? Parecían prometedores.
R. Todavía no está claro que funcionen. El primer estudio internacional publicado ha sido negativo, pero vamos a ver los siguientes. El concepto es prometedor, pero no está aún muy claro qué rol van a jugar en cáncer de mama.
P. ¿Cómo se plantea el reto de SEOM?
R. Mi mandato llega en el peor momento por el gravísimo problema de acceso a fármacos. Quizás la industria farmacéutica debería replantearse el coste de los fármacos porque, probablemente, el SNS no va a poder pagar los fármacos nuevos que, de media, cuestan entre 40.000 y 50.000 euros por paciente y año. Además, cada vez hay más fármacos para indicaciones en las que antes no había opciones, como el cáncer de tiroides o el de estómago. El gasto actual en citotóxicos es de 1.200 millones euros por paciente y año en España, pero estimamos que este gasto podría ser fácilmente de 6.000 millones en los próximos años si realmente se aplican todos los fármacos. Habría que generar también una financiación finalista para estos fármacos caros; así, a la persona que lo necesite se le pagaría de ese fondo y no tendría que pagar el propio hospital, que haría si no todo lo posible por no ponerlos. Además, es importante distinguir entre fármacos de alto y bajo impacto. De todas formas, el gasto se ha utilizado como una diana muy fácil, pero el gasto en citotóxicos es mucho menor que el gasto en neurología, lo que pasa es que los oncólogos somos muy pocos (unos 500) y los neurólogos son miles. Es más fácil controlar a 500 oncólogos en sus hospitales. Habría que llegar a un acuerdo político, que no lo hay, para decidir qué se paga y qué no se paga y, una vez decidido, aplicarlo de forma homogénea en todas las especialidades y en todas las comunidades. Lo contrario sería un absurdo.
P. La solución parece estar clara, pero al final nunca se lleva a cabo…
R. Claro, porque a la Administración le puedes argumentar lo que tú quieras, pero va a a hacer lo que quiera al final por esa metamorfosis que sufren los políticos cuando suben al poder y se consideran dueños de lo que tienen y creen que el dinero es suyo. Pero sí, hay que llegar a acuerdos con la Administración para resolver el galimatías nacional o paliar las inequidades contando con las terroríficas trabas que hay para hacer algo homogéneo en el país, ya que cada comunidad es un mundo. Para empezar, la diferencia de inversión per cápita entre País Vasco, que es la que más se gasta, y la Comunidad Valenciana, es de un 50 por ciento. Es imposible que se paguen los mismo fármacos si el dinero en las comunidades es diferente.
