José A. Rodríguez Barcelona | viernes, 15 de enero de 2016 h |

El fenotipo mixto EPOC-asma sigue generando controversia y protagonizando los debates científicos de los especialistas de estas patologías. El asma y el EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) son patologías tan prevalentes que muchas personas las padecen al mismo tiempo. Pero la pregunta que todavía queda por responder es si hay que hablar de una única enfermedad o se trata de la confluencia de dos patologías distintas en el mismo paciente. Éste ha sido uno de los debates del 3er Taller Internacional en Asma y EPOC, organizado por la Asociación Monegasca para el Perfeccionamiento del Conocimiento Médico (AMPCM, por sus siglas en francés) y que ha reunido a algunos de los principales expertos europeos en la materia.

Como explicó Marc Miravitlles, investigador en el grupo de Neumología en el Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), “es cierto que todavía no hay una opinión unánime sobre si el fenotipo mixto es el solapamiento de dos patologías o no”. Miravitlles reclamó que es necesario que se hagan más estudios para validar la definición del citado fenotipo. En todo caso, este experto señaló la conveniencia de ir más allá de las etiquetas. En su opinión, “si una persona tiene una serie de síntomas que se parecen al asma y otros que se asemejan a la EPOC, no me parece que lo más correcto sea poner etiquetas, sino que hay que tratar al enfermo en su conjunto, no como una persona que tiene diferentes enfermedades”.

Criterios para el fenotipo mixto

Como recordó este experto, en el fenotipo mixto EPOC-asma se incluye a la persona que es asmática y que es o ha sido fumadora, y que acaba desarrollando un EPOC que presenta unas características peculiares. Según el ‘Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC’, realizado por expertos españoles, el diagnóstico de este fenotipo debe realizarse si se cumplen dos criterios mayores o uno mayor y dos menores entre los siguientes. Los criterios mayores son una prueba broncodilatadora muy positiva (aumento del FEV1=15 por ciento e=400ml), eosinofilia en esputo y antecedentes personales de asma. Y los criterios menores incluyen IgE total elevada, antecedentes personales de atopia y prueba broncodilatadora positiva (aumento del FEV1=12 por ciento e=200ml) en dos o más ocasiones.

En cuanto al tratamiento de este fenotipo, Miravitlles apuntó a que en los últimos años se están empleando diferentes combinaciones de broncodilatadores beta adrenérgicos de acción prolongada (LABA) y broncodilatadores anticolinérgicos de acción larga (LAMA), “aunque las diferencias de eficacia entre las distintas combinaciones son mínimas”, apuntó.

Este experto también comentó las últimas novedades en el campo de la EPOC en cuanto al fenotipo agudizador. Señaló que “no hay un consenso sobre cómo utilizar los antibióticos a largo plazo en este tipo de pacientes, ni en lo que hace referencia al tipo de dosis ni al momento de detener el tratamiento”. A su juicio, es necesario “restringir la utilización de estos fármacos a pacientes que estén muy bien seleccionados y que sean tratados en centros de referencia”.

Miravitlles también enfatizó que en “la práctica clínica” muchas veces no se cumple una diferencia importante en el tratamiento del fenotipo agudizador y el no agudizador. “Para el primero, es necesario en muchos casos administrar antiinflamatorios, pero en los no agudizadores no es necesario”. En estos pacientes, se emplean en exceso los antiinflamatorios, “como los corticoides inhalados, que aumentan el riesgo de infecciones, osteoporosis y cataratas”, aseveró Miravitlles.

Por su parte, Miquel Ferrer, del Servicio de Neumología del Hospital Clínic de Barcelona e investigador del Idibaps, comentó que “la práctica clínica muestra que la ventilación no invasiva es eficaz en los pacientes que sufren EPOC y agudizaciones”. La ventilación no invasiva (VNI) es un tratamiento de primera línea en la EPOC, especialmente cuando se presenta con insuficiencia respiratoria hipercápnica y acidosis respiratoria y no mejora con el tratamiento convencional de la agudización.

Este investigador también señaló la necesidad de supervisar al paciente desde el inicio de la aplicación de este abordaje, ya que, si hay una pérdida de consciencia, las complicaciones pueden ser graves. Pero, por otro lado, “los estudios indican que, en aquellos pacientes que sufren una disminución del nivel de consciencia por agudización de la EPOC, también está indicado el uso de la ventilación no invasiva, así que no se trata de una contraindicación”.

En los casos del fenotipo EPOC agudizador, Ferrer comentó que un estudio italiano con más de mil pacientes ha validado cuatro marcadores para predecir la respuesta a la VNI. De este modo, presentan mayor riesgo de fracaso en el tratamiento con VNI los pacientes con mayor pérdida de consciencia evaluada según la escala Glasgow, mayor frecuencia respiratoria, menor nivel de acidez en la sangre y mayor puntuación en la escala Apache.

Fenotipo agudizador y neumonía

Otro de los temas del taller ha sido el de si los pacientes agudizadores que desarrollan una neunomía representan un fenotipo diferente a aquellos que no sufren neumonía. Antoni Torres, jefe de sección de la Unidad de Vigilancia Intensiva Respiratoria del Hospital Clínic de Barcelona, explicó que “sí que se puede hablar de que existen dos fenotipos diferentes”. A juicio de este experto, sería necesario que “esta división se tuviera en cuenta a partir de ahora en la realización de estudios sobre la EPOC”. Asimismo señaló que los pacientes que tienen un peor pronóstico son aquellos que no desarrollan una neumonía.

Por otro lado, uno de los retos a los que se enfrentan los profesionales sanitarios es que “no siempre es sencillo, por ejemplo, con una simple radiografía, identificar a un fenotipo agudizador con una neumonía”, comentó torres. Este experto indicó que hay determinados parámetros que permiten detectar a estos pacientes, “aunque no se midan de forma habitual en la práctica clínica”. Estos indicadores son los niveles elevados de la proteína C reactiva, si el paciente ya había presentado episodios de neumonía, así como características clínicas como escalofríos, dolor pleurítico y purulencia del esputo.

Es necesario tratar en centros de referencia a los pacientes con fenotipo agudizador en EPOC que reciben antibióticos

Hay marcadores que permiten identificar a los pacientes agudizadores que también sufren neumonía