El TARV cambia su esquema de columnas

“Hasta ahora se basaba en una asociación inicial de tres medicamentos y éstos se elegían por columnas: familia A, B, C”, explica José López Aldeguer, redactor general del documento. Pero esto tendía a igualar todos los fármacos de cada una de las familias cuando los estudios no se han hecho con todos ellos sino solo con algunos concretos. “Realmente lo que se ha cambiado es que, en vez de referirse a columnas, se han indicado como tratamiento inicial aquellas combinaciones que realmente se han estudiado. Eso supone que hay combinaciones que posiblemente sean útiles, no se va a decir que no, pero simplemente no hay datos para poderlo afirmar”, continúa.

Otra importante novedad es la recomendación de adelantar el inicio de la terapia. En línea con la tendencia seguida en los últimos años, se aconseja comenzarlo en el paciente asintomático cuando los linfocitos CD4 desciendan por debajo de 500 células/uL (la cifra del anterior consenso era de 350 CD4).

Esto es debido a dos circunstancias: la reducción de los efectos secundarios asociados a la medicación y los beneficios a largo plazo en los pacientes que lo han iniciado de forma temprana, tal y como demuestran numerosos estudios. Es más, en opinión de López Aldeguer, que también es médico en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital La Fe de Valencia, en un futuro no muy lejano el inicio del TARV irá de la mano del diagnóstico: “Se empezará el tratamiento en cuanto se diagnostique, independientemente del número de CD4. Esto se va a poder escribir en un par de años”, asegura.

Hasta ahora se hablaba sólo de esta última, pero ya hay datos publicados (los ensayos Caprisa y Voice) de que existe una terapia previa a la exposición al virus que, tal y como se especifica en el propio documento, “puede ser una estrategia apropiada”, si bien subraya “precisará una valoración final después de la finalización de los estudios”.

“No es que uno propugne que la gente se someta a prácticas de riesgo —advierte el experto— pero ya hay datos, y llegara un día en que, probablemente, haya suficientes como para hablar ya de prevención de la infección mediante métodos medicamentosos, no solo de profilaxis”.

La aparición de genéricos en el TARV sumado a la situación de crisis ha llevado a los expertos a incluir en la actualización de 2011 la recomendación del uso de fármacos coformulados para facilitar la adherencia.

En “contrapeso” a esta recomendación, continúa, la guía señala la importancia de que el clínico sea consciente del precio que vale cada fármaco que indica “a fin de que juzgue cuál es el idóneo tanto desde el punto de vista del bienestar futuro del paciente y que no elija el más caro”. Además “alguna combinación en la que hay estudios para ponerlo como tratamiento de inicio, la hemos puesto un asterisco para que no se considere de entrada simplemente por el precio”.

Por último se apoya la determinación genotípica del tropismo, más sencilla y barata de realizar, que la recomendada anteriormente, la fenotípica. El problema que existía con ésta es que es muy cara y sólo se hace en San Francisco, por lo que hay que mandar muestras allí con lo que ello supone en tiempo de espera y dinero. “Se ha visto que los estudios genotípicos prácticamente vienen a ser igual de fiable y que a la hora de hablar del tropismo viral, la misma determinación genotípica es suficiente o tan buena como una fenotípica”, asegura el experto. Además, “se puede hacer en cualquier hospital medianamente dotado”.

“Los ensayos genotípicos (secuenciación de la región V3) se presentan como una alternativa más económica, rápida y factible de desarrollar en cualquier laboratorio especializado de VIH que cuente con tecnología para realizar estudios genotípicos”, dice exactamente el documento.