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Aunque las reacciones adversas por estatinas no son frecuentes, hace años se dieron casos de reacciones graves por toxicidad muscular por una estatina que ya está retirada del mercado. Lo recuerda Antonio García Sabina, del Servicio de Farmacia del Hospital Lucus Augusti, en Lugo, y uno de los autores de un artículo de revisión sobre las consideraciones específicas en la prescripción e intercambio terapéutico de estos fármacos que ha sido publicado recientemente en la revista de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.
“Un aspecto en común que tuvieron estos casos de reacciones adversas fue que la estatina se usó asociada a otro medicamento que podía provocar un incremento de sus niveles plasmáticos”, asegura. Este hecho, “nos advierte de que las interacciones farmacológicas de las estatinas deben ser consideradas a la hora de evaluar la seguridad y eficacia de estos fármacos”.
Para García Sabina, la detección de interacciones farmacológicas de estatinas con relevancia clínica resulta compleja. A la dificultad de evaluar la relevancia clínica de las interacciones descritas y protocolizar la actuación clínica una vez detectada la interacción, hay que unir el hecho de que no se da el mismo patrón de interacciones en todas las estatinas, debido a que éstas presentan diferentes vías metabólicas y no son afectadas por igual por las proteínas transportadoras, explica el especialista. “Lo preferible es que las interacciones con relevancia clínica se introduzcan en un sistema informático que alerte al facultativo si se prescriben a la vez los fármacos que interaccionan”, puntualiza.
En la experiencia de estos profesionales, “es frecuente que las interacciones de potencial relevancia clínica detectadas exijan una disminución de la dosis de estatina”. García Sabina cita como ejemplo que se recomienda, a menos que los beneficios terapéuticos superen a los potenciales riesgos, que con la coadministración de ciclosporina la dosis de atorvastatina no supere los 10 mg/día, o que la dosis de simvastatina no supere los 20 mg/día si se da junto con amiodarona.
También es habitual la sustitución por otra estatina con otra vía metabólica o, si la situación clínica del paciente lo permite, se puede valorar una suspensión breve del tratamiento con la estatina mientras dure el tratamiento con el otro fármaco, puntualiza el farmacéutico. Por ejemplo, si fuera imprescindible el uso de telitromicina, no deben utilizarse simvastatina, atorvastatina ni lovastatina, por estar inhibido de forma importante su metabolismo, aclara el autor.
Las recomendaciones para realizar intercambios terapéuticos es una función desarrollada y potenciada por los Servicios de Farmacia y avalada por las Comisiones de Farmacia y Terapéutica de los hospitales, que no solo afecta a las estatinas, tal y como puntualiza García Sabina. Es muy frecuente, por ejemplo, el intercambio de principios activos para adecuarse al que está incluido en la guía en grupos farmacoterapéuticos como los ARA-II, IECA’s, corticoides tópicos, heparinas de bajo peso molecular, o calcioantagonistas dihidropiridínicos, pero prácticamente cualquier grupo está sujeto a la posibilidad de intercambio, matiza el especialista.
Las normas consideradas para la recomendación de intercambio entre estatinas que realiza el servicio de Farmacia son similares a las normas que se tienen en cuenta para cualquier otro grupo farmacoterapéutico. “En el caso concreto de una prescripción de una estatina que no esté disponible en el hospital esta será intercambiada por la que esté incluida en la guía, pretendiéndose, que la actividad hipolipemiante de la dosis prescrita de la estatina sustituida sea similar a la dosis recomendada de la estatina sustituta; teniendo siempre en cuenta las posibles interacciones de ambas estatinas con el tratamiento concomitante”, subraya el responsable.
En el día a día, este tipo de intercambios se realizan sin grandes trabas y con la colaboración y aceptación de los facultativos, al menos, según la experiencia del farmacéutico hospitalario de este centro gallego.
La complejidad va más allá de evaluar el peso clínico de la interacción y protocolizar la respuesta
Las pruebas de función hepática son un paso importante antes de iniciar el tratamiento
En nuestro país se comercializan seis estatinas y hay una más en proceso. Tanto su elección como su dosis dependen del objetivo terapéutico en el descenso de colesterol LDL. Cinco especialistas del Hospital Lucus Augusti y de la Universidad de Santiago de Compostela han trabajado en la revisión de las características farmacocinéticas de cada uno de estos fármacos, así como sus interacciones medicamentosas. Los autores insisten en que estos fármacos no solo difieren en su potencia, sino también en sus propiedades farmacocinéticas. De este modo, consideran que la evaluación de sus peculiaridades facilita los criterios para su elección, en función de las características individuales del paciente y del resto de fármacos que se le administran.
Las interacciones más relevantes se presentan con antifúngicos como el fluconazol, Itraconazol, ketoconazol, miconazol, posaconazol o voriconazol. También hay dificultades con macrólidos como claritromicina, eritromicina y telitromicina, o calcio antagonistas como diltiazem o verampamilo. Los autores también constatan interacciones con inhibidores de la proteasa como saquinavir, ritonavir y lopinavir. En términos generales, rosuvastatina y pitavastatina son las que menos interacciones presentan, aunque esta última, por ejemplo, está contraindicada con eritromicina.
El artículo recuerda que el uso de estatinas también está contraindicado en pacientes con enfermedad hepática, de ahí que se aconseje realizar pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento, con el cambio de fármaco e incluso con el cambio de dosis. Además, durante la terapia, también es preciso monitorizar signos y síntomas de toxicidad muscular.
